Dr. Suat Seren göğüs hastalıkları ve cerrahisi eğitim ve araştırma hastanesi yoğun bakım kliniğinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök–neden analiziyle değerlendirilmesi

AMAÇ: Araştırmamızın amacı yoğun bakım kliniklerinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök neden analizi yapılarak çözüme ulaştırılmasını sağlamaktır.. Kök- neden analizi, düzeltici-önleyici ve iyileştirici çözümler ile ramak kala olayın "istenmeyen olaya" dönüşmesini engellemektedir. Diğer amaç ise iyileştirme faaliyetlerini planlayarak istenmeyen olaylara dönüşmesini önlemek ve hastane yönetimlerine faaliyetleri konusunda yol göstermektir. YÖNTEM: Araştırma T.C Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Kurumu İzmir İli Kuzey Genel Sekreterliği Araştırmanın Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğinde çalışan 10 hekim, 41 hemşire ve 20 destek personeli ile uyarlanan yönergeye göre iş akışları incelenerek ramak kala olayların tanımlanması ve risk analizleri yapılmıştır.Araştırmada odak grup görüşmeleri sırasında tutulan kayıtlar ve ekip üyeleri tarafından doldurulan risk analizi tabloları veri toplama aracı olarak kullanılmıştır. Toplantılarda katılımcılara risk yönetimi, ramak kala olay ve kök neden analizine yönelik tanımlayıcı bilgiler aktarılmış, sonrasında katılımcılarla birlikte iş akışları incelenerek ramak kala olayların tanımlanması yapılmıştır. Ramak kala olayların iş akışına etkisi risk analizi yapılarak etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılarak belirlenen her bir ramak kala olay için balık kılçığı yöntemi ile kök-neden analizleri yapılmıştır. Belirlenen ve risk analizine göre sınıflandırılan ramak kala olayların nedenleri kök-neden analizi ile belirlenmiştir. Kök-neden analizinde balık kılçığı yöntemi kullanılmıştır. BULGULAR: Yapılan toplantılar ve analizler sonrasında yoğun bakım kliniklerinde çalışanların çok farklı risklere maruz kaldığı tespit edilmiştir. Hastane yönetimlerinin belirlenen riskler doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri saptanmıştır. Çalışanlar tarafından tespit edilen yedi tane risk için kök neden analizi yapılmıştır. Risklerde alınacak kişisel önlemler tespit edilmiş olup, hastane yönetimlerinin maddi ve idari desteğiyle risk faktörlerinin minimuma indirilebileceği tespit edilmiştir. SONUÇ: Kurumda çalışan insanların risk faktörlerine yönelik olarak öncelikle kişisel olarak tedbirlerinin alınması gerekmektedir.