Fatsa Devlet Hastanesi ameliyathane biriminde risk analizi yöntemiyle ramak kala olayların belirlenmesi ve değerlendirilmesi

ÖZET Amaç: Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyonda temel prensipler olan etkin, verimli, herkes için adil, güvenli, hasta-hasta yakını-çalışan odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetinin verilmesi ramak kala olayların belirlenip, nedenlerinin analiz edilmesi ve önlenmesi ile doğrudan ilişkilidir. Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde çalışma koşulları, makine ve tesisat, kişiler arası iletişim, yürütülen faaliyetler, çalışan ve/veya iş akışı hatalarından kaynaklanan tehlikelerde dikkate alınarak çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayların belirlenerek değerlendirilmesi ve bu risklerinin kontrol altına alınması için risk analizi çalışmasının yapılması ve bu analiz sonuçlarına göre önlemler alınması amaçlanmıştır. Yöntem: Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde birim çalışanlarının risk, risk analizi, ramak kala olay hakkındaki farkındalık ölçümü için rastgele seçilen 25 kişiye anket uygulandı. Yapılan anketin sonuçlarına göre Birim çalışanlarına farkındalık eğitimi verilerek birlikte görev yetki ve sorumluluklarının konuşulduğu mesai başlamadan iş akışlarına engel olmayacak şekilde 25 dakikalık bir toplantı düzenlendi. İkinci yapılan toplantıda birim çalışanları ile iş akışları incelenip birim için ramak kala olaylar belirlendi. Üçüncü yapılan toplantıda belirlenen ramak kala olaylara balık kılçığı yöntemi (etki- neden analizi) ile kök neden analizi çalışması yapıldı. Dördüncü ve son hafta yapılan toplantıda ise Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi kullanılarak kök denen analizi yapılmış olan ramak kala olayların risk seviyesi belirlenmiştir. Bulgular: Yapılan bilgi güncelleme ve pekiştirme anketine göre birim için yapılan risk analizi çalışmalarına birim çalışanlarının dahil edilmediği, birim için ramak kala olayların tanımlanmadığı birimde çalışanlar için bu konuda farkındalık yaratılmadığı görülmüştür. Verilen eğitimler ile ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi hakkında birim çalışanları bilgilendirilmiştir. Birim için birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay belirlenmiş ve bu belirlenen ramak kala olayların kök neden analizi çalışması yapıldığında ana neden olarak personel eksikliği, performansa dayalı çalışma nedeni ile yoğun iş akışı, iş yetiştirme telaşı ayrıca güvenli cerrahi uygulama rehberine uygun çalışılmaması olarak belirlenmiştir. 11 adet ramak kala olaya yapılan risk analizi çalışması sonunda 3 tanesinin risk seviyesi çok düşük düzey risk, 6 tanesinin risk seviyesi düşük düzey risk, 2 tanesinin ise orta düzey risk olarak belirlenmiştir. Sonuç: Sağlıkta kalitenin temel prensipleri olan etkin, verimli, güvenli, adil, söz verilen zamanda ve hasta odaklı hizmetin verilmesi adına ramak kala olayların belirlenmesi, nedenlerinin analiz edilmesi ve sonuçlarının değerlendirilerek düzeltici önleyici çalışmalar yapılması ile mümkündür. Ayrıca cerrahi bakım kalitesinin arttırılması, cerrahi güvenliğin sağlanması ve ramak kala olayların önlenmesi ve hasta bakımının geliştirilebilmesi yani etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için güvenli cerrahi kontrol listesi etkin bir şekilde uygulanması ve hasta odaklı çalışmanın yapılması kanaatine varılmıştır. Anahtar sözcükler: Ramak kala olay, risk analizi, risk yönetimi.