Septik şok erken tanı ve ayırt etme kılavuzunun çocuk acilde kullanımının değerlendirilmesi

Giriş ve Amaç: Sepsis; enfeksiyon tarafından uyarılan immun sistem anormalliği, mikrodolaşım bozukluğu ve uç organ yetmezliği ile birlikte olan sistemik enflamatuvar yanıt ile karakterize klinik bir sendromdur. Çocuklarda sepsis ve septik şok gözden kaçırıldığında mortalite ve ciddi morbiditeye sebep olan bir klinik sorundur. Mortalite ve morbiditedeki en önemli faktörlerden birinin sepsis tanısında geç kalınmasdır. Sırs, sepsis, septik şok tanı kriterleri ile sepsis tanımı yapılması karmaşık ve zaman alıcı, laboratuar sonuçlarının beklenmesini de gerektiren bir süreçtir. Bu nedenle erken sepsis tanısı için klinik hızlı triyaja dayalı rehberlerin kullanımı ve her ünitenin bu rehberleri kendi biriminde kullanarak optimize etmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu çalışmada Akdeniz üniversitesi tıp fakültesi çocuk acil ünitesinde; 2020 senesinde önerilmiş olan septik şok erken tanıma ve ayırt etme kılavuzunun kullanımının ve çocuklarda sırs, sepsis, septik şok tanı kriterleri ile karşılaştırılarak etkinliğinin değerlendirilmesini planladık. Gereç-Yöntem: Çalışmamızda Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Çocuk Acil Ünitesi'ne 01.02.22-01.08.22 tarihleri arasında başvurmuş 18 yaş altı ve çalışmaya katılmayı kabul eden 350 hasta gözlemsel prospektif olarak değerlendirildi. 2 yıllık sürede belirlenen kriterlere göre çalışmaya dahil edilen çocuk hastalar, sepsis ve septik şok erken tanıma ve ayırt etme kılavuzu basamaklarına göre çocuk acil servis triyaj alanında eğitimli çocuk acil servis triyaj hemşiresi, daha sonra çocuk acil servis asistanı ve çocuk acil servis kıdemlisi tarafından değerlendirildi. Hastaların yönetimi rutin çocuk acil servis uygulamalarına göre sürdürüldü. Hastaların ayaktan izlemi, günübirlik acil gözleme alınması, yataklı çocuk servislerine veya çocuk yoğunbakım servisine yatış kararlarına göre dosya kayıtlarından veri incelemeleri yapıldı. Sırs, sepsis, septik şok tanı kriterlerine göre sepsis tanısı açısından hasta verileri değerlendirildi. Hastaların sosyodemografik, klinik, laboratuar, izlem ve sonlanım özelliklerine ait veriler hazırlanmış çalışma formu üzerinde kaydedildi ve toplandı. Bulgular: 01.02.22-01.08.22 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Çocuk Acil Ünitesi'ne enfeksiyon şüphesi ve/veya vücut sıcaklığı anormalliği ile başvuran 18 yaş altı 350 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmamızda yer alan 350 hastanın ortanca yaşları 60 ay olup grubumuz geniş bir yaş dağılım aralığı gösteriyordu. Hastaların %8,6'sında altta yatan kronik bir hastalık mevcut olup bu 30 hastanın 16'sı immünsupresif özellik göstermekteydi. Başvurularında çocuk acil triyaj hemşiresinin ilk değerlendirmesinde sadece %4,6' sının genel durumu kötü bulunmuş olup %27,4'ünde 38 derece üzerinde ateşi tespit edilmişti. Toplamda 350 hastanın 69'unda 38 ve üzeri ateş tespit edilmiştir. Hekimler ise, hastaların %13,7'sinin ateşli, %0.3'ünün patolojik tansiyon değişimlerinin olduğunu, %18.3'ünün taşikardisinin olduğunu, %8.9' unun patolojik solunum bulgusu olduğunu, %4.3 ünün kapiller dolum zamanının uzamış olduğunu saptamıştır. Hastaların %0.3'ünde vazoaktif ilaç gereksinimi, %2.6'sında ısrar eden asidoz, %1.4'ünde kapiller geri dolum zamanında belirgin uzama, %0.3'ünde santral periferik sıcaklık farkı varlığı şeklinde kardiyovasküler sistem disfonksiyonu tespit edildi. Hastaların 3'ü (%0.9) septik şok tanımına uygundu. Kısa sepsis paketinin sepis şüphesi var dediği hastaların %55.6'sı hemşire, %67.8'i hekim tarafından sarı ya da kırmızı alanda gözleme alınarak incelenmiş izlenmiş ve retriyajı ya da müdahalesi yapılmış. Kısa sepsis paketinin sepsis şüphesi yok dediği 204 hastanın ise %81.9'una hemşire, %62.3'üne hekim yeşil triyaj kararı vererek değerlendirmiş. İlk değerlendirme sonrası kıdemlinin klinik kararına göre resüsitasyon uygulanan kişiler %1.7 iken hastaların %0.3 ü ex olmuştur. Hastaların %0.9'unun yoğunbakım ihtiyacı, %8.3'ünün servis yatış ihtiyacı olurken %88'i iyilik hali ile taburcu edilmişti. Uzlaşı tanımlama kriterleri ile sepsis kararı verilen hastaların hepsine kısa sepsis değerlendirme paketi ile sepsis şüphesi var denilmişti. Benzer şekilde uzlaşı tanımlama kriterlerine göre septik şok kararı verilen bütün hastalar kısa sepsis paketi ile değerlendirmede sepsis şüphesi var olarak bulunmuştu. Kısa sepsis paketinin sepsis şüphesi yok dediği hiçbir hastayı uzlaşı kriterleri septik şok olarak tanımlamamıştı. Sonuç: Kısa sepsis değerlendirme paketi ile sepsis şüphesi var denilen hastaların sarı ve kırmızı triyaj alanlarında değerlendirilmesi açısından hekim ve hemşirenin uyumu orta düzeyde bulundu. Altta yatan hastalık yokken hekim ve hemşire triyajında yeşil, sarı/kırmızı kodlama ile kısa sepsis paketi kriterlerinin çoğunlukla isabetli sonuç verdiği görüldü. Altta yatan hastalık varken hastaların ayrımında hem hekim hem hemşire açısından kısa sepsis paketi kullanımındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Uzlaşı Kriterlerine göre bakıldığında 350 hastanın %22.3'ü (78 hasta) sepsis tanımına, sadece % 0.9'u (3 hasta) septik şok tanımına uyuyordu. Kısa Sepsis/Septik Şok Tanıma Ve Ayırt Etme Paketi (KSP) üzerinden değerlendirme yapıldığında hemşire triyaj verileri ile 350 hastanın sadece 24'ünde (%8.6) sepsis şüphesi tespit edildi Paketin sepsis şüphesi var ya da yok demesi uzmanın hastada resütitatif girişim ve gözleme alma kararı üzerinde istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmıştır. Bununla birlikte örneklem büyüklüğümüzün sayısal kısıtlılığı ve resüsitatif girişim gerektiren toplam hasta sayımızın azlığı bu yorumun kısıtlılığıdır. Kısa sepsis paketi ile değerlendirme ile uzlaşı tanımlama kriterleri karşılaştırıldığında sepsis varlığı ve sepsis yokluğu açısından paketin sepsisi öngördüğü görüldü. Hekim ve hemşirenin riskli olmayan grupta KSP'yi kullanarak kritik hastayı kritik olmayandan ayırt edebildiği izlendi. Kısa sepsis değerlendirme paketinin altta yatan hastalık yokken sepsisin tanınabilirliğini artırdığını, fakat sepsis olmayan hastaları ayırt edemediği gösterilmiştir.