Çocuklarda kistik böbrek hastalıklarının demografik,klinik ve laboratuvar özelliklerinin tanımlanması ve hastalığın progresyonuna neden olan faktörlerin araştırılması

AMAÇ: Kistik böbrek hastalığı olan hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri ile komplikasyonları araştırılarak, basit böbrek kisti (BBK) ve multikistik displastik böbrek (MKDB) tanılı hastalarda, renal hasarın erken belirteçleri ile progresyona yol açabilecek faktörler değerlendirilerek genel kabul gören bir izlem kılavuzu bulunmayan BBK ve MKDB hastaları için uzun dönem takip ve izlem planı önerilmesi hedeflenmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM: Ultrasonografi kayıtları taranarak hastanemizin Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalında Haziran 2008- Haziran 2018 tarihleri arasında böbreğinde kist saptanan çocukların dosyaları incelendi. Hastalardan BBK ve MKDB tanısı olanlar davet edilerek kabul edenlerden kan ve idrar örnekleri alındı, yaşam içi kan basıncı izlemi (YİKBİ) yapıldı. Benzer yaş ve cinsiyetteki sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldı. BULGULAR: Böbreğinde kist saptanan 397 hastanın 171'inde (%43,1) BBK, 102'sinde (%25,7) MKDB, 45'inde (%11,3) otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH), 38'inde (%9,6) otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPBH), 19'unda (%4,8) ise sendromik kistik böbrek hastalığı mevcuttu. Diğer kistik hastalıklar grubunda ise 22 (%5,5) hasta vardı. BBK hastalarının yaşları 10,8±3,6 yıl iken, serum kreatinini 0,48±0,27 mg/dl olup, %5,2'sinde komplike böbrek kisti vardı. Prospektif çalışmaya 14 BBK hastası katıldı. Üriner mikroalbümin atılımı, BBK'lı hastalarda 13,4±3,4 mg/gün iken kontrol grubunda 5,06±3.1 mg/gün idi (p=0,014). Kist boyutları 4.5cm'den büyük iki hasta hipertansifti. MKDB'li hastaların yaşları 8,27±4,5 yıl iken, serum kreatinin değerleri 0,48±0,3 mg/dl idi. Displastik böbrek 57 hastada (%55) sol taraf yerleşimli idi. 10 hastaya (%9,8) nefrektomi yapılmıştı. Hiçbir olguda böbrek tümörü saptanmadı. Hastaların 34'ünde (%33) en sık vezikoüreteral reflü olmak üzere ek üriner sistem anomalileri var iken ultrasonografide karşı böbreği küçük veya hidronefrotik olan 4 hastada evre-3 veya ileri kronik böbrek hastalığı (KBH) mevcuttu. İnvolusyon sıklığı 10 yılda %31,9 idi. Karşı böbrekte kompansatris hipertrofi 85 hastanın 75'inde (%88), ortalama 6,1±2,3 yılda ve %21,8±7,2 oranında gelişmişti. Prospektif çalışmaya 17 MKDB hastası katıldı. YİKBİ'de 3'ü nefrektomili 9 hastada (%52) hipertansiyon (HT) tespit edildi. Bunlardan 3'ünde maskeli HT, 4'ünde şiddetli ambulatuvar HT mevcuttu. Kan basıncı (KB) yükü 31,6±30,8, sistolik KB yükü 19,2±18,5, diyastolik KB yükü 12,5±14,1, sistolik KB ortalaması 115,0±14,9mmHg olup kontrol grubuna göre yüksekti (p=0,006, p=0,007, p=0,010, p=0,024). YİKBİ yapılan tüm kistik böbrek hastaları birlikte değerlendirildiğinde; 31 hastanın 11'inde (%35) HT saptanmış olup 6'sında şiddetli düzeydeydi ve KB yükü kontrol grubundan yüksekti (p=0,029). Maskeli HT olgularının tamamı MDBK'lı idi. Hipertansif hastaların 5'inde (%45) plazma renin aktivitesi artmıştı ODPBH grubunda yaş 11,1±4,3 yıl iken, serum kreatinin değerleri 0,73±1,60 mg/dl idi. Olguların 41'inde (%91) aile öyküsü pozitifti. Genetik analiz yapılan 18 hastanın 10'unda PKD1, 1 hastada ise PKD2 geni mutasyonu saptandı. İki olguda KBH var idi. Diğer olguların ortalama GFR değerleri 159,5±47,6 ml/dk/1.73m2olup, 23'ünde (%53) hiperfiltrasyon, 8'inde (%17) mikroalbuminüri, 6'sında (%13) proteinüri, 3'ünde (%6) HT saptandı. ORPBH grubunda yaş 65,9±68,2 ay iken, serum kreatinin değerleri 1,03 (0,13-3,26) mg/dl idi. Klinik karaciğer hastalığı 19 hastada (%50) tespit edildi. Genetik analiz yapılan 12 hastanın 9'unda PKHD1 mutasyonu vardı. Olguların 15'inde (%39) başta Potter sendromu olmak üzere ek major konjenital anomaliler mevcut olup tamamı yenidoğan döneminde ve büyük çoğunluğu solunum yetmezliği nedeniyle eksitus olmuştu. Kalan tüm hastalar halen hayattaydı ve ikisi son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) idi. Sendromik kistik böbrek hastalığı olan çocukların yaş ortalaması 9,6±5,2 yıl iken, serum kreatinin değerleri 1,12±0,76 mg/dl idi. Olguların 10'u (%53) tüberosklerozdu ve tümünün serum kreatinin ölçümleri normaldi. Joubert sendromlu 5 hastanın 3'ünde polikistik böbrek hastalığı mevcutken diğer 2'sinde nefronofitizi vardı. Bunlardan 2'si böbrek dışı nedenlerle kaybedilmiş olup yaşayanların tümünde KBH vardı. Bardet Biedl sendromlu 4 hastanın tümünde obezite ve mental retardasyon, ikisinde pigmenter retinopati mevcut olup 3'ü KBH idi. TARTIŞMA ve SONUÇ: Çocuklarda kistik böbrek hastalıkları komplike olmayan tek kist varlığından, SDBY'ye kadar uzanan geniş bir klinik spektruma sahiptir. En sık görülen ve selim bir seyre sahip olduğu düşünülen BBK ve MKDB hastalarında da çocuklukta renal hasarın erken göstergeleri mevcut olabilir. Çalışmamızda BBK hastalarında, kreatinin seviyeleri kontrol grubundan farklı değil iken, mikroalbüminürinin anlamlı olarak daha fazla olduğunu ve bazı hastalarda hipertansiyon varlığını saptadık. Bu nedenle BBK hastaları da, diğer iyi bilinen kistik hastalıklar gibi, mikroalbimunüri ve HT gibi belirteçler yönünden yakından izlenmelidir. Öte yandan çalışmamızda MKDB'li hastalarda, KBY sadece karşı böbrekte ultrasonografik anormallik saptanan hastalarda görüldüğünden, MKDB hastalarında ayrıntılı ultrasonografik izlemde fonksiyonel böbreği normal saptanan olgularda ileri radyolojik incelemeler yapılmayabilir. Ayrıca displastik böbrekte malignite riskinin artmadığı ve nefrektominin HT'yi tedavi etmediği veya önlemediği göz önüne alındığında konservatif izlem uygun bir yaklaşım olarak görünmektedir. Çalışmamızda MKDB grubunda önemli derecede ambulatuvar ve maskeli HT saptadık. HT'nin, hem fonksiyonel tek böbrek hem de kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle YİKBİ rutin izlem protokollerinde bulunmalıdır. YİKBİ yaptığımız tüm hasta gruplarında HT görülme riskinin arttığını ve HT'un önemli bir nedeninin renin salınımı olabileceğini gördük. ODPBH, çocukluk yaş grubunda genellikle böbrek fonksiyon bozukluğuna yol açmaz ancak erken dönemde hiperfiltrasyon başta olmak üzere mikroalbuminüri ve proteinüri uyarıcı olmalıdır. ORPBH'nin pulmoner hipoplazili yenidoğanlarda mortalitesi çok yüksek olmakla beraber hayatın geri kalanında prognozu değişkendir. Çalışmamızda, tüm kistik böbrek hastalıklarında literatürle uyumlu veriler elde ettik. Ayrıca BBK ve MKDB hasta gruplarından elde edilen verilerimiz, hastaların izlem protokollerinde ilgili değişikliklere yol açabilecek bazı veriler sunmuştur. Ancak bu prospektif kesitsel çalışmamızda nispeten az sayıda hasta yer aldığından elde ettiğimiz veriler, daha geniş hasta gruplarını içeren çalışmalarla desteklenmelidir. Anahtar Kelimeler: Çocuklarda Kistik Böbrek Hastalığı, Renal Kist, Basit Böbrek Kisti, Multikistik Displastik Böbrek, Mikroalbuminüri, Yaşam İçi Kan Basıncı İzlemi, Hipertansiyon