Dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye yatan hastalarda bilirubin düzeyleri ve diüretik direnci arasındaki ilişki

Giriş ve amaç: Kalp yetersizliği (KY), kronik ve ilerleyici doğası ile sık acil başvurular ve hastane yatışlarına neden olması açısından sağlık sistemi üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır. KY ile takip edilen hastalarda acil ve/veya plansız hastane başvuru ve yatışlarının yaklaşık %90'ından volüm yüklenmesi sorumludur. Dekonjesyon tedavisinin temelini diüretikler oluşturmaktadır. Diüretik dirençli hastalarda hastane yatış süreleri anlamlı şekilde uzamaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda asetozolamid ve sodyum glukoz kotransporter-2 inhibitörlerinin (SGLT2i) diüretik direnci olan hastalarda dekonjesyonu hızlandırdığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda ultrafiltrasyon ve benzeri tedavilerin sıvı atılımını artırdığı ve hospitalizasyon süresini kısalttığı raporlanmıştır. Uzun süreli yüksek doz diüretik tedavisi alan hastalarda diüretik direnci ön görülebilse de bazı hastalarda bu mümkün olmamaktadır. Spot idrarda sodyum düzeyi diüretiğe yanıtı gösteren bir parametre olsa da günlük pratikte her zaman kullanışlı olmamaktadır. Özellikle sağ kalp yetersizliği olan hastalarda artmış intravenöz basıncın renal tamponada yol açabileceği ve diüretik direncine katkı sağlayabileceği gösterilmiştir. Yüksek intravenöz basıncın sadece böbrek fonksiyonu üzerine değil aynı zamanda karaciğer hasarına da yol açabildiği bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı başvuru anındaki bilirubin düzeyi ile diüretik direnci arasındaki ilişkinin ortaya koyulmasıdır. Yöntem: Çalışmamız retrospektif, gözlemsel ve kesitsel bir çalışma olup, çalışmaya 21 Şubat 2024 – 21 Ekim 2024 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi koroner yoğun bakım ünitesine akut dekompanse kalp yetersizliği (ADKY) tanısıyla yatırılan hastalar alınmıştır. Çalışmaya akut dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye başvuran, başvuru anında bilirubin değerlerine bakılmış olan ve Avrupa Kalp Cemiyetinin kılavuzlarına uygun dozlarda diüretik tedavi alan hastalar dahil edildi. Akut miyokardiyal enfarktüsü veya akut pulmoner ödem ile başvuru, diyaliz gerektiren son dönem böbrek yetersizliği ile aldığı çıkardığı takibi yapılmamış xi ve spot idrar sodyum düzeyinin bakılmamış olması dışlanma kriteri olarak belirlendi. Hastaların demografik özellikleri, kullandığı ilaçlar, fizik muayene bulguları ve hemodinami parametreleri hemşire ve doktor kayıt notları ile e-nabız kişisel sağlık sisteminden alındı. Laboratuvar bulguları, hasta yatışı sırasında kullandığı ilaçlar ve yaşadığı olaylar hastane elektronik kayıt sisteminden bakıldı. Diüretik direnci, 6. saat spot idrar sodyum düzeyi <50-70 mEq/L ve 6 saatlik ortalama idrar çıkışı <100-150 mL/saat kriterlerine göre değerlendirildi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 71,0 ± 11,3 yıl olup, 44'ü (%51,8) kadındı. Ejeksiyon fraksiyonuna (EF) göre hastaların 38'i (%44,7) korunmuş, 10'u (%11,8) hafif düşük ve 37'si (%43,5) düşük EF'li KY'ye sahipti. Hastane yatış süresi diüretik direnci olan grupta belirgin şekilde daha uzun olduğu görüldü (6,0±4,0 gün vs. 3,2±2,0 gün, p=0,004). En sık eşlik eden komorbiditeler; hipertansiyon (HT) (%72,9), diyabetes mellitus (DM) (%57,6), koroner arter hastalığı (KAH) (%56,5), atriyal fibrilasyon (AF) (%55,3) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) (%28,2) idi. Hastaların yatışında kullandığı ilaçlar incelendiğinde 62 (%72,9) hasta beta bloker, 45 (%52,9) hasta renin anjiyotensin aldosteron sistemi (RAAS) blokeri, 34 (%40) hasta mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) ve 24 (%28,2) hasta SGLT2i kullandığı tespit edildi. 69 (81,2) furosemid ve 21 (%24,7) hasta tiazid kullanmakta idi. Mineralokortikoid reseptör antagonistleri dışında diğer ilaçlar ile diüretik direnci arasında anlamlı ilişki izlenmedi (p>0,05). Hastaların 12'sinde (%14,1) diüretik direnci saptandı. Direnç saptanan hastalarda saptanmayanlara göre ortalama spot idrar sodyum düzeyi anlamlı şekilde daha düşüktü (sırasıyla 40,92±24,2 mmol/L vs 98,75±28,79 mmol/L, p<0,001). Çalışmamızda diüretik direncini öngören değişkenler değerlendirildiğinde, tek değişkenli analiz sonuçlarına göre total bilirubin (OR: 11,26, %95 GA: 3,06–41,43; p<0,001), laktat dehidrogenaz (LDH) (OR: 1,01, %95 GA: 1,00–1.01; p=0,01), ürik asit (OR: 1,36, %95 GA: 1,06–1.74; p=0,02), beyin natriüretik peptid (BNP) (OR: 1,00, %95 GA: 1,00–1,01; p=0,01), spot idrarda sodyum düzeyi (OR: 0,92, %95 GA: 0,87–0.96; p<0,001), IVC çapı (OR: 1,16, %95 GA: 1,04–1.29; p=0,01) ve triküspit anüler plan sistolik ekskürsiyonu (TAPSE) (OR: 0,83, %95 GA: 0,69–0,99; p=0,04) anlamlı bulunmuştur. Ayrıca mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) kullanımı diüretik direnci ile ters yönde ilişkiliydi (OR: 0,17, %95 GA: 0,04–0,70; p=0,01). Çok değişkenli analizde ise sadece total bilirubin düzeyinin diüretik direnci ile bağımsız olarak anlamlı ilişkili olduğu görülmüştür (OR: 8,1, %95 GA: 1,46–45,09; p=0,02). Spot idrarda sodyum düzeyi de istatistiksel olarak anlamlı bir prediktör olarak kalmıştır (OR: 0,90, %95 GA: 0,83–0,97; xii p=0,01). Diğer değişkenlerin, özellikle MRA kullanımı (p=0,19), LDH (p=0,19), ürik asit (p=0,67), BNP (p=0,92), TAPSE (p=0,29) ve IVC çapı (p=0,31) gibi parametrelerin çok değişkenli analizde anlamlılıklarını kaybettikleri görülmüştür. Sonuç: Akut dekompanse kalp yetersizliği (ADKY) nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, serum total bilirubin düzeyleri ile diüretik direnci arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. Çalışmamızda yüksek total bilirubin düzeylerinin, diüretik direnci için prediktif bir belirteç olarak kullanılabileceği ve bu sayede yüksek riskli hastaların erken dönemde tanımlanabileceği hipotezine vardık. Sonuçlarımızın daha kapsamlı ve prospektik çalışmalarla verifiye edilmesine ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: bilirubin, diüretik direnci, kalp yetersizliği, ödem, spot idrarda sodyum