Onkolojik rezeksiyon sonrası kemik defektlerinin Desellülerize Kemik Skaffoldu ile desteklenmiş Serbest Fibula Flebi ile onarımı

Giriş ve Amaç Kas-iskelet sistemi insan vücuduna hareket kabiliyeti sağlayan ana sistemdir. İskelet sistemini oluşturan kemik kaynaklı tümörlerin veya kemik invazyonu gösteren yumuşak doku tümörlerinin onkolojik rezeksiyonları sonrası oluşan defektlerin rekonstrüksiyonu güncel ve çok yönlü bir konudur. Ekstremite yerleşimli tümörlerin rezeksiyonu amacı ile ampütasyon yapılması ile başlayan süreç biyolojik (kemik greftleri, kemik flepleri ve kemikle entegrasyon sağlayabilecek materyaller) veya biyolojik olmayan (endoprotez, internal fiksatör vb. materyaller) yöntemlerin kullanımının yaygınlaşması, cerrahi öncesi neoadjuvan ve cerrahi sonrası adjuvan tedavilerin (kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi) gelişmesi ile bu tümörlerin tedavisinde uzuv koruyucu cerrahiler ön planda tercih edilmeye başlamıştır. Bu tedaviler arasında endoprotezle rekonstrüksiyon kolaylığı açısından, allogreftler ile rekonstrüksiyon hızı ve düşük ek deformiteler açısından avantajlı görülse de kemik flepleri ve özellikle fibula kemik flebi farklı modifikasyonlar ile kullanılabilmesi (çift namlulu, uc-uca, kemik grefti ile birlikte, kemik skaffoldu ile birlikte), eşlik eden cilt ve kas defektlerini eş zamanlı giderebilmesi, vaskülarizasyonunun korunması nedeniyle fizyolojik bir kemik iyileşmesi süreci sağlaması nedeniyle sağkalım ve fonksiyonellik açısından avantajlıdır. Uzun kemiklerin homeostazının sağlanmasında hormonal faktörlerin yanında en önemli faktörlerden biri kemiğin üzerine yüklenen mekanik strestir (Wolff yasası). Fibula kemik flebinin, alıcı bölgeye transferi sonrası, mekanik stres altında bırakıldığında bu homeostatik adaptasyonu gösterip hipertrofiye uğradığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle fibula kemik flebi, alıcı kemik ile çap farkı gösterdiği durumlarda bile rekonstrüksiyon amaçlı kullanılabilir. Fibula flebinin hipertrofik adaptasyonu zaman için gelişen ve uzun süren bir süreçtir. 3 seneye kadar devam ettiği raporlanmıştır. Hastaların rekonstrüktif ameliyatlar sonrası erken fonksiyonel iyileşme göstermeleri ve sosyal hayata adaptasyonlarının sağlanması amacı ile Capanna ve ark. tarafından allogreft ile fibula flebinin kombine kullanımı tanımlanmıştır. Bu teknikte hastalık bulaşının önlenmesi amacı ile işlenmiş kemik allogreftler defekte yerleştirilen fibula flebi çevresine yerleştirilerek hem fonksiyonel iyileşmenin hızlandırılması hem de erken dönem fibula flebinin kırılma riskinin azaltılması amaçlanmıştır. Ancak ulaşım zorluğu, ek maliyet ve düşük mekanik yük taşıma kapasiteleri nedeniyle popülarize olamamıştır. Sıvı nitrojen ile işlenmiş kemik tümörlerinin devitalize olduğu ve proliferatif potansiyellerini kaybederek zaman içinde desellülerize oldukları Yamamato ve ark. tarafından gösterilmiştir. Bu teknik kullanılarak kişinin kendisinden çıkarılan tümörlü kemik doku işlem sonrası desellülerize kemik skaffoldu olarak rekonstrüktif cerrahilerde kullanılabilir. Bu çalışmanın amacı, onkolojik rezeksiyonlar sonrası oluşan kemik defektlerinde rezeke edilen tümörlü kemik dokunun sıvı nitrojen ile desellülerize edilmesiyle elde edilen kemik skaffoldu ile fibula flebinin kombine kullanımının onkolojik güvenirliğini, radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını, benzer defektlerin fibula flebi ile onarımı yapılan hastalar ve literatür ile karşılaştırarak değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem Bu çalışma Bezmialem Vakıf Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu 09.08.2023 tarihli ve 2023/239 numaralı onayı ile 1 Haziran 2010-1 Haziran 2022 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ve Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı tarafından yapılmış olan onkolojik cerrahi sonrası oluşan femur ve tibia kemik defektlerinin tek başına fibula flebi (F) veya kemik skaffoldu ile desteklenmiş fibula flebi (FS) ile rekonstrüksiyonu sağlanan ve 12 aylık takip sürelerini tamamlayan hastaların retrospektif analizi ile yapıldı. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, ek hastalıkları ve tıbbi geçmişleri kaydedildi. Hastaların sahip oldukları tümörlerin tipleri, lokalizasyonları, boyutları ve cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapinin veya radyoterapinin detayları araştırıldı. Uygulanan ameliyat tekniği, ameliyatta oluşan kemik defektinin boyutu, kullanılan fibula flebinin alındığı bacak, bilateral fibula kullanılıp kullanılmadığı, kemik skaffoldu ile kombine kullanım durumu, çift namlulu (double barrel) kullanılıp kullanılmadığı ameliyat notlarından ve dijital arşiv kayıtlarından araştırıldı. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi ve radyoterapi tedavisi alma durumları, erken ve geç dönem komplikasyonları incelendi. Hastaların fonksiyonel iyileşmelerini değerlendirmek amacı ile cerrahi sonrası 3. ay, 6. ay ve 12. ayda değerlendirilen MSTS skorları not edildi. Cerrahi sonrası 3. ay, 6. ay ve 12. ayda çekilen anteroposterior ve lateral direkt grafiler üzerinden RUST skorlarının modifikasyonu kullanılarak yüzdelik kaynama skorları hesaplandı. Ayrıca cerrahi sonrası erken dönem ve 1. yılda aynı açıdan çekilen standardize direkt grafiler üzerinden de Boer ve Wood'un tanımladığı formül kullanılarak kemik hipertrofileri değerlendirildi. Çalışmadaki hastaların bilgileri Statistical Package for the Social Sciences version 23 (SPSS Inc, Chicago, IL) programı üzerinden kaydedildi ve tablolaştırıldı. Tanımlayıcı metotlar ile ortalamalar ve dağılımlar bulundu. Nominal verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örnekler t-testi kullanıldı. Kategorik veriler ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Sonuçlardan %95 güven aralığında, p<0,05 değerinde olanlar anlamlı kabul edildi. Bulgular Yapılan tarama sonucu sonucu dahil edilme ve dışlanma kriterlerine göre çalışmaya uygun 34 hasta bulundu ve verileri incelendi. 34 hastanın 18'i erkek, 16'sı kadındı. Hastaların yaş ortalaması 30,9±17,6 yıldı. En genç hasta 7 yaşında, en yaşlı hasta 65 yaşındaydı. Hastaların yaşları 10-20 yaş aralığında ve 50 yaş civarında olacak şekilde bimodal dağılım göstermekteydi. 19 hastanın (%56) defektleri tek başına fibula flebi ile (F) ve 15 hastanın (%44) defektleri ise desellülerize kemik skaffoldu ile desteklenmiş fibula flebi ile (FS) onarıldı. Hastaların patolojik tanıları incelendiğinde 13 hastada Ewing sarkomu, 6 hastada kondrosarkom, 6 hastada osteosarkom, 3 hastada malign mezenkimal tümör (MMT) alt tipleri (liposarkom, pleomorfik MMT, indiferansiye MMT), 3 hastada adamantinoma, 2 hastada dev hücreli kemik tümörü ve 1 hastada sinovyal sarkom olduğu saptandı. Hastaların %76'sının (n=26) neoadjuvan kemoterapi, %38'inin (n=13) neoadjuvan radyoterapi, %62'sinin (n=23) adjuvan kemoterapi ve %15'inin (n=5) adjuvan radyoterapi aldığı görüldü. Kemik defektlerinin bulunduğu anatomik bölgeler incelendiğinde 6 hastada sağ femur, 12 hastada sol femur (toplam femur n=18), 11 hastada sağ tibia, 5 hastada sol tibia (toplam tibia n=16) defektine sahipti. Femoral defekti olan hastaların 6'sında (%33) ve tibial defekti olan hastaların 9'unda (%56) kemik skaffoldu ile desteklenmiş fibula flebi kullanıldı. Hastaların %47'sinde (n=16) monitörizasyon veya cilt defektlerinin onarımı amacı ile osteokutanöz fibula flebi kullanıldı. Osteokutanöz flep kullanımı FS grubunun %46,7'sini (n=7) ve F grubunun %47,4'ünü (n=9) oluşturmaktaydı. 4 hastada (%11,8) pediküllü fibula flebi kullanıldı ve bu hastaların 3'ünde kombine onarım sağlandı. 2 hastada (%5,9) çift namlulu şekilde (1 hastada osteotomize tek fibula flebi ve 1 hastada bilateral fibula flebi) skaffoldu kullanılmaksızın onarım sağlandı. Hastaların kemik defekt uzunlukları incelendiğinde çıkarılan kitlenin uzunluğu ortalama 15,4±5,9 cm idi. Tek başına fibula flebi kullanılan hastalarda defekt boyutu ortalama 12,8±4,5 cm, kemik skaffoldu ile desteklenen fibula flebi grubunda ise defekt boyutu ortalama 18,6±6,0 cm idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Bütün hastalar incelendiğinde kullanılan fibula fleplerinin uzunluğu ortalama 19,7±7,6 cm olarak bulundu. Gruplar ayrı ayrı incelendiğinde fibula flep uzunluğu F grubunda ortalama 17,9±8,2 cm iken, FS grubunda ortalama 21,9±6,5 cm olarak bulundu. Çift namlulu onarım sağlanan iki vaka dışlanarak yapılan istatistiksel karşılaştırmada fibula fleplerinin defektten uzun olması ve FS grubu fleplerinin F grubu fleplerinden uzun olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Ameliyat sonrası hastaların %65'inin yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatışları oldu. Bu hastalar YBÜ'de ortalama 3,5±2,1 gün kaldı. Tüm hastalar incelendiğinde YBÜ'nde kalınan gün sayısı ortalama 2,2±2,4 idi. Gruplar incelendiğinde; F grubunda ortalama 2,0±2,3 gün, FS grubunda ise ortalama 2,5±2,5 gün YBÜ yatışı oldu. Gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,52). Hastaların cerrahi sonrası toplam hastanede kalış süreleri ortalama 10,0±5,5 gündü. Gruplar ayrı ayrı incelendiğinde F grubunun ortalama 10,4±5,8 gün, FS grubunun ise ortalama ise 9,5±5,3 gün hastanede kaldı. Gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,65). Hastaların kontrollerinde MSTS skorlama sistemi ile yapılan değerlendirmede 3. ay ortalama MSTS skorları %55,5±5,8 (F:%53,7±6,0, FS:%57,8±5,0), 6. ay MSTS skorları %71,0±6,8 (F:%68,3±6,8, FS:%74,4±5,3) ve 12. ay ortalama MSTS %85,3±7,4 (F:%85,1±8,2, FS:%85,6±6,6) olarak hesaplandı. Gruplar arası MSTS skorları arasındaki fark cerrahi sonrası 3. ay ve 6. ayda istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Cerrahi sonrası 12. ay kontrollerinde MSTS değerleri incelendiğinde ise aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,86). Ameliyat sonrası adjuvan kemoterapi tedavisine başlanma süresi (n=23) ortalama 35,1±11,9 gündü. Gruplar ayrı ayrı incelendiğinde F grubu (n=14) ortalama 33,9±14,0 gün, FS grubu (n=9) ise ortalama 37,0±8,2 gün sonra kemoterapiye başladı. Gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,55). 7 hastada (%21) erken dönem (yara yeri enfeksiyonu) ve 9 hastada (%26) geç dönem (kontraktür, uzuv kısalığı, kaynama problemleri, implant kırılması) komplikasyonları görüldü. Bütün komplikasyonlar göz önünde bulundurulduğunda kemik skaffoldu ile desteklenmiş fibula flebi (FS) ve tek başına fibula flebi (F) grupları arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,58). Komplikasyonlar ayrı ayrı incelendiğinde yara yeri enfeksiyonu oranları (p=0,37), debridman ihtiyacı (p=0,43), kontraktür riski (p=0,45) ve kaynama problemleri (p=0,43) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Uzun dönem takipte 6 hastada (%17,7) uzak metastaz görüldü. Hastalarda ampütasyon veya lokal nüks gözlenmedi. Hastaların 3. ay, 6. ay ve 12. ay kontrollerinde çekilen direkt grafileri değerlendirilerek hesaplanan RUST skorları sırasıyla %56,3±9,3, %75,5±8,8 ve %92,9±9,8 idi. Gruplar ayrı ayrı incelendiğinde 3. ayda F grubu %54,4±8,9 ve FS grubu %58,6±9,5, 6. ayda F grubu %73,7±8,1 ve FS grubu %77,8±9,3 ve 12. ayda F grubu %92,5±9,4 ve FS grubu %93,3±10,7 ortalama RUST skorlarına sahipti. Kontrollerde gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,19/p=0,18/p=0,82). Aynı açılı standardize grafiler kullanılarak hesaplanan kemik hipertrofi değerleri 12. ayda ortalama %15,50±5,94 idi. Gruplar ayrı ayrı incelendiğinde F grubu kemik hipertrofi ortalaması %15,97±3.93 ve FS grubu kemik hipertrofi ortalaması %14,89±7,91 idi. Gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,53). Ancak dağılımlar incelendiğinde fibula grubu normal bir dağılıma sahipken, FS grubu %8 ve %22 değerlerinde yoğunlaşan bimodal bir dağılıma sahipti. Tartışma Yeni bir ameliyat tekniğinin klinik pratiğe girmesi ve yer edinebilmesi için mevcut tekniklerle kantitatif ve kalitatif metodlar kullanılarak karşılaştırılması ve uzun dönem sonuçları ile birlikte güvenilirliğinin gösterilmesi gerekmektedir. Onkolojik kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılacak bir teknik için bakılması gereken parametreler onkolojik güvenlilirliğinin (rekürrans, adjuvan tedavi başlangıcına kadar geçen süre vb.) gösterilmesini, komplikasyon oranlarının karşılaştırılmalı analizini, radyolojik ve fonksiyonel iyileşmelerinin karşılaştırılmalı analizini içermelidir. Bu çalışmada yer alan hastaların hiçbirinde 12. ayda kontrollerinde lokal nüks gözlenmemiştir. Adjuvan tedavi alacak olan hastalar (n=23, %68) cerrahi sonrası öncelikle kemoterapi tedavisine başlamıştır. Kemik skaffoldu ile desteklenmiş fibula flebi (FS) grubundaki hastalar (n=9) ortalama 37,0±8,2 gün, tek başına fibula flebi (F) grubundaki hastalar (n=14) ise ortalama 33,9±14,0 gün sonra adjuvan tedavilere başlamıştır. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmaması ve hastalarda nüks görülmemesi tekniklerin onkolojik güvenilirlerini göstermesi ve cerrahi sonrası tedavilerin gecikme olmadan sağlanması açısından önemlidir. Cerrahi sonrası 7 hastada erken dönem yara yeri komplikasyonları ve 9 hastada geç dönem komplikasyonları (kontraktür, uzuv kısalığı, kaynama problemleri, implant kırılması) görülmüştür. Yara yeri komplikasyonları ihtiyaca göre basamaklandırılarak medikal tedavi ve bölgesel yara bakımı, debridman veya debridman sonrası sekonder flepler ile yönetilmiştir ve uzuv kaybı veya flep kaybı görülmemiştir. Yara yeri enfeksiyon oranları (F:%26,3, FS:%13,3), debridman sonrası flep ihtiyacı (F:%15,8, FS:%6,7) ve kaynama problemleri (F: %5,3, FS:%13,3) üzerinden yapılan istatistiksel analizde bir fark bulunmamıştır. Sonuçlar allogreft ile kombine fibula flebi (Capanna tekniği) ve sıvı nitrojenle işlem görmüş otogreft ile kombine fibula flebi çalışmalarında belirtilen kemik kaynama problemleri ve revizyon ameliyatları ile uyumlu bulunmuştur. Radyolojik değerlendirmelerde hastaların takip muayenelerinde çekilen direkt grafileri kullanılarak 3. ay, 6. ay ve 12. ay kemik kaynama skorları ve fibula fleplerinin 12. ay hipertrofi oranları kullanılmıştır. Gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. RUST skorlama sisteminin kemik flebi ile onarım için tasarlanan modifikasyonunda kemik kaynama skorları 3.ayda (F:%54,4, FS:%58,6), 6. ayda (F:%73,7, FS:%77,8) ve 12. ayda (F:%92,5, FS:%93,3) olarak hesaplanmıştır. Kemik hipertrofi oranlarının hesaplanmasında standardize çekim açıları kullanılmıştır. F grubunda %15,97±3.93, FS grubunda %14,89±7,91 oranında hipertrofi gerçekleştiği bulunmuştur. Kemik hipertrofisinin sağlanması için fibula fleplerinin yük paylaştırma (load-sharing) tekniği ile fiksasyonu ve bu nedenle mevcut kemik defektlerinde daha uzun şekilde alınması önemlidir. Ortalama kemik defekti 15,4±5,9 cm (F:12,8±4,5 cm, FS:18,6±6,0 cm) iken, ortalama fibula flebi uzunluğu 19,7±7,6 cm olarak bulunmuştur. Kemik skaffoldu ile desteklenmiş fibula fleplerinin daha uzun defektlerde tercih edildiği ve kullanılan fibula fleplerinin mevcut defeklerden uzun olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Kemik kaynaması sonrası hipertrofinin 3. yıla kadar devam ettiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir ancak erken dönem kemik hipertrofisinin gösterilmesi de kemik kaynama skorlarıyla birlikte değerlendirildiğinde kemik skaffoldu ile kombine fibula flebinin tek başına fibula flebine göre erken dönemde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha iyi kaynama sağladığını ve 12. ayda tek başına fibula flebine göre kötü sonuçlara sahip olmadığını göstermektedir. Fonksiyonel sonuçlar hasta bakımından onkolojik güvenliliğin yanı sıra en önemli sonuç olarak düşünülebilir. Hastaların kontrollerinde MSTS skorlama sistemi ile yapılan değerlendirmede işleme göre MSTS skorları arasındaki fark cerrahi sonrası 3. ayda (F:%53,7±6,0, FS:%57,8±5,0) ve 6. ayda (F:%68,3±6,8, FS:%74,4±5,3) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Cerrahi sonrası 12. ayda (F:%85,1±8,2, FS:%85,6±6,6) fark anlamlı değildir ancak literatür yaygın olarak bildirilen 12. ay MSTS skorları ile uyumludur. Fibula flebinin kemik skaffoldu ile desteklenmesinin öncelikli amacı erken dönem fibula flebi kırıklarının önlenmesi ve hastaların erken fonksiyonel kazanım sağlamalarıdır. Bu nedenle cerrahi sonrası 12. ayda benzer skorlara sahip olmaları beklenebilir. Sonuç Literatürde mevcut olan allogreft ile kombine fibula flebi ve sıvı nitrojen ile işlem görmüş otogreft ile kombine fibula flebi çalışmalarında karşılaştırmalar genellikle tek başına allogreft/kemik skaffoldu ile yapılmıştır. Bu çalışmada tümörlü kemik segmentinin sıvı nitrojen ile işlenmesi sonrası elde edilen kemik skaffoldu ve fibula flebinin kombine kullanımını onkolojik, radyolojik ve fonksiyonel parametreler üzerinden tek başına fibula flebi kullanımı ile ve literatür ile karşılaştırarak tek başına fibula flebine göre kötü olmayan sonuçlara sahip olduğu gösterilmiştir. Cerrahi sonrası fonksiyonel değerlendirmelerde ise erken dönemde tek başına fibula ile yapılan rekonstrüksiyonlara üstünlüğü gösterilmiştir. Takip süresinin uzatılması ve hasta sayısının artması ile daha derinlemesine bir analiz mümkün olacaktır. Ayrıca, kemik hipertrofisi yerine kemik integrasyonunun ve volümetrik kemik hacminin değerlendirilmesini sağlayacak tekniklerin geliştirilmesi kemik iyileşmesinin daha iyi değerlendirilmesini mümkün kılacaktır. Anahtar Kelimeler: Capanna Tekniği; Fibula Flebi; Kemik Rekonstrüksiyonu; Kemik Skaffold; Onkoplastik Cerrahi; Otogreft; Vaskülarize Fibula Grefti