Rinoplastide high septal ve low septal koruyucu tekniklerin karşılaştırılması

Giriş ve amaç Burun, yüzün en ortasında ve en anteriorunda yer alan yapı olup, hem yüz karakteristiğinin belirlenmesi hem de yüz güzelliğinin değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir. Son onyıllarda popülerliği iyice artan rinoplasti ameliyatının en çok ilgi gören tekniklerinin başında gelen koruyucu (preservation) rinoplasti, burnun hem yumuşak dokusu hem de tip ve dorsum bölgelerini içeren bir değişimi kapsamasıyla beraber, en büyük değişikliği burun sırtına olan yaklaşımda ortaya çıkarmaktadır. Koruyucu rinoplasti başlığı altında birçok teknik geliştirilmiş olup, bunlar temelde burun dorsumu ve burun septumuna yapılan müdahaleler olarak iki gruba ayrılabilir. Septum manevraları ile septum üzerinde farklı seviyelerde kesiler yapılarak burun dorsumunun hareketlenmesi ve dorsumun yani supratipten radix'e kadar olan hattın tamamının burun içerisine farklı oranlarda düşürülerek, burun sırtının düzleşmesi sağlanır. Bu bağlamda teknikler (burada high ve low) kendi cerrahi mekanizmaları gereği, supratip ve kemer(hump) bölgelerinde farklı miktarlar ve oranlarda düşüşler sağlamakta, bu farklılıklar detaylıca değerlendirilip anlaşılırsa, doğru teknik seçimiyle hem cerrahi sonuçlar hem de karar verme mekanizmaları açısından cerraha büyük kolaylık sağlanacaktır. Bu tez koruyucu rinoplastide en sık kullanılan septal teknikler olan 'high' ve 'low' tekniklerin supratip ve kemer(hump) bölgesi üzerinden burun sırtına olan etkilerini ayrı ayrı değerlendirip karşılaştırmak amacıyla planlanmıştır. Gereçler ve yöntem 2022-2024 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Hastanesine başvurmuş ve rinoplasti ameliyatı gerçekleştirilmiş 16-35 yaş aralığındaki hastaların dosya ve fotoğraf kayıtları geçmişe dönük olarak taranmış ve bu hastalardan çalışma kriterlerine uyan 'High septal' grubunda 20, 'Low septal' grubunda 10 hastadan toplamda 30 kişilik çalışma grubu oluşturulmuştur. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası 1. yıl fotoğrafları mavi fon önünde, profilden ve baş pozisyonu Frankfurt horizontal düzlemine paralel olacak şekilde, hasta-kamera mesafesi 70 cm tutularak Redmi Note 10s 26 mm odak uzaklıklı lensi kullanılarak çekildikten sonra bilgisayar ortamına aktarılıp Adobe Photoshop 2025 üzerinde her hastanın ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafları üst üste getirilerek örtüştürülmüştür. Sıfır derece meridyeni alar kıvrıma yerleştirerek ameliyat öncesi supratip ve kemer(hump) noktaları ile ameliyat sonrası sonrası supratip ve kemer noktarı belirlenerek, vertikal alar düzlemden indirilen dikmeler ile bu bölgelerin projeksiyonları metrik olarak ölçülmüştür. Elde edilen bu veriler kullanılarak her iki teknikte de ameliyat öncesi-sonrası burun kemeri yüksekliği ile supratip yüksekliğinin birbiriyle ilişkisini değerlendirmek amaçlı 4 adet parametre oluşturuldu. Supratip farkı / kemer farkı oranı 1.parametre ile, supratip farkı / ameliyat öncesi supratip değeri ÷ kemer farkı / ameliyat öncesi kemer değeri (Normalize oran) 2.parametre ile, ameliyat sonrası burun sırtı eğimlerini hesaplamak amaçlı vertikal alar düzlem-dorsum teğeti ve nazofasyal açı varyasyonları kullanılarak elde edilen değerler 3.parametre olarak ve tertil düzeylerine göre supratip yükseklik farkı ortalamaları arasındaki varyasyon 4.parametre ile değerlendirildi. İstatistiksel analizler ve hesaplamalar için IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corp. Released 2019. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0. Armonk, NY: IBM Corp.) ve MS-Excel 2024 programları kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir. Bulgular Çalışmada, 1. ve 2. parametre ile high septal ve low septal tekniklerin burun dorsumunda oluşturdukları değişikliklerin supratip bölgesine etkisi değerlendirilmiştir. Supratip farkı / kemer(hump) farkı oranı kemer bölgesindeki düşüşe supratip bölgesinin ne ölçüde tepki verdiğini gösteren oransal ölçütü gösterir. Bu parametre için ortalama değerler high septal grupta 1.625, low septal grupta 0.817 hesaplanmış olup istatistiksel olarak anlamlı fark ortaya çıkmıştır. High septal hastalarda ortalama değer 1'in üzerinde çıkarken low septal hastalarda 1'in altında çıkması, high septal tekniklerde supratipteki yükseklik değişiminin kemerde gerçekleştirilen değişimden daha büyük olduğunu, low septal tekniklerde ise kemerdeki yükseklik değişiminin supratipe azalarak yansıdığını gösterir. Normalize oran (Supratip farkı / supratip preop) ÷ (kemer farkı / kemer preop), yukarıda bahsedilen oranın hastanın ameliyat öncesi supratip ve kemer değerlerine bölünmesi ile elde edilen orantıdır. Hastaların ameliyat öncesi değerlerinin elde edilecek sonuca etkisinin minimalde tutulması amacıyla kullanılmıştır. Ortalama değerler, high septal grupta 1.098, low septal grupta 0.560 çıkmış olup, iki grup arasında anlamlı fark mevcuttur. İki grup arasında supratip değişimlerinin burun kemeri(hump) değişimine korelasyonlarının farklı olduğunun görülmesinin ardından, bu farklılığın ameliyat sonrası burun dorsumuna yansımasını açısal olarak da karşılaştırma amaçlı 3 farklı açı değeri ölçülmüş olup açı 1 için dorsum teğeti – vertikal alar düzlem açısı, açı 2 için dorsum teğeti – glabella-pogonion açısı, açı 3 için nasion – pronasale – glabella-pogonion açısı (Nazofasyal açı) teğetleri kullanılmıştır. 3 açı için de tüm hastalar dahil edilerek yapılan istatistiksel değerlendirmede iki grup arasında anlamlı fark bulunamamış olup, veri analizinde grup içi homojenliğin sağlanması amacıyla aykırı gözlemler belirlenmiş ve analiz dışında bırakılmıştır. High septal grubundan 45,4° ve low septal grubundan 29,8° açısal değerlere sahip aykırı iki vaka çıkarıldığında, low grup ortalaması 37,04°, high grup ortalaması 33,71° olup istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmiştir. Aynı 2 hasta Açı 2 ve Açı 3 değerlendirmeleri için de gruplardan çıkarıldığında ise, Açı 2 ve Açı 3 için ortaya çıkan değerler anlamlılığa ulaşmamıştır. 4. parametre ile supratip bölgesindeki postoperatif değişimin (supratip farkı), dorsal kemer çıkarımı miktarına (hump farkı) bağlı olarak nasıl değiştiği incelenmiştir. Amaç, supratip cevabının yalnızca artıp artmadığını değil, bu artışın şeklinin değerlendirilmesidir. Her iki grupta da hastalar, kemer farkına göre artan sırayla üç eşit gruba (tertil) ayrılmış; bu üç tertildeki supratip farkı ortalamaları ve ortalamalar arası farklar hesaplanmıştır. High septal grubunda supratip farkındaki artış, ilk iki tertilde daha belirgin olup, son tertile geçişte artış hızı azalmaktadır. Bu durum, supratip cevabının belirli bir noktadan sonra doygunluğa ulaştığını düşündürmektedir. Low septal grubunda ise supratip cevabı istikrarlı artmakta olup, kemer(hump)çıkarımına supratip cevabının daha güçlü ve ivmelenen bir şekilde gerçekleştiğini göstermektedir. Tartışma Hastaların 1. ve 2. parametre ile değerlendirilen ameliyat sonrası supratip yüksekliklerinde gerçekleşen değişimin kemer yüksekliklerinden gerçekleşen değişim ile karşılaştırılması ,bu hastalarda burun kemerinin düşürülmesi sırasında yapılan manevraların supratipi nasıl ve ne ölçüde etkilediğini göstermektedir. High septal grubunda ortalama 1 mm lik kemer (hump) düşüşüne kıyasla 1.625 mm'lik supratip düşüşü gerçekleşmiş olup, low septal gurubunda ortalama 1 mm'lik kemer düşüşüne oranla 0.817 mm'lik supratip düşüşü gerçekleşmiştir. High septal yaklaşımda supratip yüksekliğinde gözlenen değişim, kemer bölgesine (hump) uygulanan rezeksiyon miktarından daha büyük oranda gerçekleşirken; low septal teknikte ise kemer yüksekliğindeki azalma, supratip bölgesine daha düşük bir etkiyle yansımaktadır. High septal tekniklerde dorsum düzleştirilirken, alttaki septal kıkırdağın bir kısmının eksize edilmesiyle elde edilen esneklik ile 'keystone' alanı fleksiyona uğrar, aynı zamanda septumdan subdorsal kıkırdak şeridinin çıkarılmasının ardından oluşan boşluğa dorsumun düşürülmesi ile impaksiyon etkisi meydana gelir. Konveks dorsumların düşürülmesi sırasında 'keystone' alanının açılması, dorsumun açılanma biçimini değiştirerek geometrik olarak daha uzun bir dorsuma sebep olur. Bunun sonucunda ÜLK'lar scroll alana doğru uzayarak projeksiyonunu arttırır ve alt lateral kıkırdağın sefalik segmentiyle üst üste binen bu fazla kıkırdak dokusu cerrahi sırasında eksize edilir. Dolayısıyla kemer (hump) ve supratip altından subdorsal kartilajın çıkarılması ile elde edilen düşüşe ek olarak kaudal ÜLK'nın da eksizyonunun yapılmasının supratipteki bu fazla düşüşe katkı sağlayacağı düşünülebilir. Aynı zamanda bu kaudal fazlalığın çıkarılması sırasında W-noktasında da bir eksizyon gerçekleştirilip W-noktası daha kraniyale çekilmiş olacağından supratip noktasına denk gelen bu bölgenin kraniyale çekilmesi ile de supratip projeksiyonunda düşüş meydana gelecektir. High septal teknikte 'saddle' deformitesi yapabildiği için supratip alanda fazla kartilaj rezeksiyonundan kaçınılması gerektiği literatürde bahsedilmesine rağmen bunun mekanik sebeplerini açıklayan bir çalışma olmayıp, çalışmamızda high septal tekniğin bu mekaniğinden dolayı ameliyat sırasında supratip yüksekliğinin korunmasının ve subdorsal eksizyonun, supratip bölgesinde ortalama düşüşün daha fazla olacağı hesap edilerek planlanmasının daha iyi supratip kontrolü için önemi ortaya koyulmuştur. Low septal tekniklerde ise quadrangular kıkırdak üzerine temelde iki kuvvet uygulanmakta olup, bunlar impaksiyon ve quadriangular kartilajın yeri değiştirilirken uygulanan rotasyon kuvvetidir. Bu rotasyon hareketi septumun kaudalini yukarı kaldırıp supratip bölgesinde dolgunluğa yol açmaktadır. Low septal tekniklerde supratip bölgesinin kemer (hump) bölgesi kadar düşmemesi ve supratip yüksekliğindeki değişimin kemer bölgesindeki değişimden daha az olarak gerçekleşmesi de bu kuvvetlerin etkilerine dayandırılmıştır. Low septal tekniklerde supratip dolgunluğu- 'pollybeak' deformitesinden sakınılması açısından, septum tabanı eksizyonlarının bu değişimler dikkate alınarak gerçekleştirilmesinin faydalı olacağı sonucuna varılabilir. Literatürde low septal teknikte inferior şeridin eksizyonu sırasında ANS'ye yakın bölgelerden az kıkırdak çıkarılmasının septal kıkırdağın yeterli rotasyonu sağlayarak üzerine oturtulabilmesi için ANS'ye yakın alanda daha yüksek olan kıkırdak çıkıntısı elde etme açısından önemli olduğu bildirilmektedir. Çalışmamızda ise low septal tekniklerin supratip dolgunluğu oluşturma riski olduğu için buna sebep olan rotasyon hareketinin kontrollü yapılması gerektiği, ANS'ye yakın kıkırdak septumdan gerektiğinden daha az eksizyon yapılmaması gerektiği ortaya çıkmış, yeterli miktarda alınmazsa da supratipin yüksek kalarak dorsumda istenilen proporsiyonlar elde edilemeyeceği görülmüştür. High septal ve low septal tekniklerin burun dorsumunda meydana getirdiği bu değişiklikler 3. parametre ile değerlendirildiğinde de desteklenmektedir. Aykırı hastalar çıkarıldıktan sonra vertikal alar düzlem ve burun dorsum teğeti (Açı 1) kullanılarak elde edilen burun sırtı eğimi açılarına bakıldığında, high septal grup anlamlı şekilde düşük, low septal grup ise yüksek açı değerlerine sahip olup, ameliyat sonrası supratipteki düşüş oranlarının high septalde daha fazla, low septalde ise daha az olması ile uyumlu izlenmektedir. Açı 2 ve 3 ölçüm tekniklerinde olduğu gibi, nazofasyal açı veya burun dışı yüz sefalometrik noktaları dikkate alınarak yapılan açı ölçümleri burun sırtının gerçek eğimini doğru olarak yansıtmakta yetersiz kalmıştır. Hastaların ameliyat sonrası supratip bölgesindeki değişimin kemer yüksekliği ile korelasyonunun değerlendirilmesi amacıyla ise 4.parametre kullanılmıştır. Bu korelasyon incelendiğinde high septal teknikte kemer düşüşüne karşılık gelen supratip düşüşünün kemer büyüklüğü arttıkça kemer yüksekliğiyle aynı oransal doğrultuda artmadığı, gittikçe artış hızının azaldığı ve doyuma ulaştığı görülmüştür. Yani supratipteki depresyon (saddling) eğilimi gittikçe azalmakta, kemer (hump) büyüdükçe supratip kontrolü görece kolaylaşmaktadır. Bu durum supratipteki çevre yumuşak dokuların geciken uyumunun ve yarattıkları geri tepme (recoil) etkisinin supratipteki düşüşü yavaşlatması olarak yorumlanabilir. Aynı zamanda geometrik olarak değerlendiğinde dorsum kemeri (hump) büyüdükçe kemer yayının uzunluğunun kemer yüksekliğine oranının gittikçe artmasına, yani hump büyüdükçe eksize edilmesi gerekecek olan ÜLK miktarının teorik olarak katlanarak artmasına rağmen 4. parametrede görüldüğü gibi supratip alanına taşan miktar göreceli olarak azalmaktadır. Bunun sebebi kemer (hump) yüksekliği arttıkça ÜLK'ların yatay yayılma (splay) ve bombeleşme eğilimlerinin scroll alana taşma eğilimlerinden daha fazla olmaya başlaması ile açıklanabilir. Bu da literatürde ÜLK'ların bu yatay yayılma ve bombeleşmelerinin önüne geçme amaçlı genellikle low septalde ve bazı yüksek kemerli high septal hastalarda olmak üzere ballerina manevrası önerilmesine açıklama getirerek yüksek kemerli hastalarda LKA disseke edilmesi ve ÜLK'larda oluşan gerilimin düşürülmesinin (Ballerina manevrası) önemini vurgulayan niteliktedir. Low septal teknikte 4. parametre değerlendirildiğinde kemer düşüşüne karşılık gelen supratip düşüşünün kemer büyüklüğü arttıkça kemer yüksekliğiyle daha benzer oranda arttığı ve artış hızının gittikçe ivmelendiği görülmüştür. Yani kemer büyüdükçe supratip düşüşü görece arttığı için, tekniğin supratipte dolgunluk yapma eğiliminin gittikçe azaldığı ortaya çıkmıştır. Supratipi dolduran etkinin rotasyonla elde edildiği göz önüne alındığında, kemer büyüdükçe kemeri düşürmek için impaksiyon etkisiyle elde edilen etkinin rotasyonla elde edilene kıyasla daha fazla öne geçtiğini düşündürmektedir. Low septal tekniklerde quadrangular kartilaja rotasyon ile uygulanan kuvvete karşı burnun uyguladığı ters yönlü yumuşak doku kuvvetleri kemer (hump) tekrarına(relaps) yol açmaktadır. Çalışmada bu parametrenin analizinde bu rotasyonel etkinin kemer büyüdükçe rölatif azaldığının görüldüğü göz önüne alınırsa, daha büyük kemerlerde low septal tekniklerin kullanması cerraha kolaylık sağlayacaktır. Bakıldığında çalışmada her iki tekniğin de daha yüksek kemerli burunlarda kendi teknik altyapılarına has dezavantajlarının azaldığı görülmekte olup, dorsal koruyucu (preservation) tekniklerin yüksek projeksiyonlu burunlar için de uygun nitelikte olduğu sonucu çıkarılabilir. Sonuç Literatürde high septal ve low septal dorsal koruyucu (preservation) rinoplasti teknikleri için yayınlar mevcut olmasına rağmen bu teknikleri birbiriyle karşılaştıracak veya dorsum üzerinde etkilerini değerlendirmiş bir yayın bulunmamaktadır. Çalışmada gerçekleştirilen, high septal ve low septal tekniklerin kemer ve supratip bölgelerinde oluşturdukları etkilerin değerlendirilmesi bu güncel konseptlerin nasıl çalıştığına ışık tutmaktadır. Hastaya uygulanacak dorsal koruyucu rinoplasti tekniği seçerken yalnızca kemer projeksiyonu ve septal-dorsal deviasyon gibi değişkenlerin göz önüne alınmasının ötesinde ameliyat öncesi burun kontürü, kemer ve supratip oranları da hesaba katılarak yapılan teknik seçiminin ameliyat sonrası hedeflenen dorsal kontürü elde etmede faydalı olacağı konusunu gündeme getirmiştir.