Pediatrik karaciğer nakillerinde 21 yıllık deneyimimiz ve önerilerimiz

Son dönem karaciğer yetersizliği veya bazı akut karaciğer hasarlarında yapılabilecek palyatif tedaviler yanında tedavi edecek tek yöntem karaciğer transplantasyonudur. Cerrahi, anestezik ve immünolojideki gelişmelerin sonucunda mortalite oranları azalmakta ve uygulanma sıklığı artmaktadır. Peroperatif yakın takip ve yeni uygulamalar ile başarı oranları her yaş grubu için gün geçtikçe artmaktadır. Bu da anestezistlerin daha çok pediatrik hasta ile karşılamasını olası kılmaktadır. Çalışmamızda 1997-2018 yılları arası Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 0-18 yaş grubunda yapılan karaciğer transplantasyonu yapılan 95 hastanın preoperatif, intraoperatif, postoperatif verileri retrospektif olarak incelenmiş ve ilerisi için verilebilecek tavsiyeler oluşturulmuştur. 95 olgunun 47 sinde intraoperatif bazı veriler eksiktir. Ancak daha fazla veri ile değerlendirme yapabilmek için tüm veriler değerlendirilmiştir. Bulgular kısmında tablolarda verileri kullanılan hasta sayıları veri için ayrı ayrı belirtilmiştir. 21 yıllık sürede yapılan karaciğer transplantasyonları 2010 yılı öncesi ve 2010 yılı ve sonrası olarak ayrılarak incelenmiştir. Ayrıca kan ürünü verilme, donör tipi, operasyon süresi ve vücut ağırlıklarına göre de hastalar iki gruba ayrılarak gruplar arasında morbidite ve mortaliteyi etkileyebilecek veriler karşılaştırılmıştır. Verilerin genel olarak ve gruplar halinde istatistiksel karşılaştırılması yapılmıştır. Çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 89,03±64,45 ay olarak bulunmuştur. 2010 öncesine göre 2010 ve sonrasında yaş, kilo ve boy ortalaması daha düşüktür. Karaciğer yetmezlik etyolojileri değerlendirildiğinde ise en sık nedenin yapılan birçok çalışmanın aksine bilier atrezi değil, PFIC (%12,6) olduğu görülmüştür. Çalışmamızda prognozu belirlemede iyi bir objektif belirteç olduğu bilinen ve karaciğer yetmezlik derecesini gösteren Child-Turcotte-Pugh Skorunun yanında nakil listesinde önceliklendirmeyi ve 3 aylık mortaliteyi daha iyi yansıttığı bilinen MELD skoru da çalışmamızda yer almıştır. 12 yaş altı PELD, 12 yaş üstü MELD skoru ile değerlendirilmiştir. En yüksek orandan Child C (%40) sınıfı hastalarda nakil yapıldığı görülmüştür. 2010 öncesi ve sonrası olarak bakıldığında PELD, MELD ve Child sınıflaması açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Çalışmamızda donör tipi %54,7 oranında kadavra, %45,3 oranında ise canlı donördür. 2010 öncesinde kadavradan yapılan nakiller daha fazlayken (%84,6) 2010 yılı ve sonrasında canlı donörden yapılan nakil oranı %56,5 bulunmuştur. Nakil planlanan hastalarda ek hastalık varlığı açısından olgularımızda karaciğer yetmezliğine ek olarak en sık eşlik eden hastalığın KBH olduğu görülmüştür (%12,6). Hastaların intraoperatif verileri incelendiğinde anestezi indüksiyonunda 2010 öncesi ve sonrası en çok kullanılan iv anestezik tiyopental olmuştur. İndüksiyonda kullanılan narkotik analjezik tercihi ise %97.9 oranında fentanildir. Nöromuskuler bloker ajanlarda ise 2010 öncesinde ilk tercih vecuruonyum iken rokuronyumun hiç kullanılmadığı görülmüştür.2010 yılı ve sonrasında ise erken derlenme erken ekstübasyonun postoperatif erken dönemdeki sonuçların iyileştirilmesine olan katkılarının çeşitli çalışmalar ile vurgulanması sonucunda vecuronyum ve sisatraküryum kullanımı azalmış rokuronyum ilk tercih olmaya başlamıştır. İdamede hastaların büyük çoğunluğuna valotil anestezik ile birlikte narkotik analjezik ve nöromuskuler bloker infüzyonu yapıldığı görülmüştür. Kullanılan volatil ajan olarak da yıllara göre ve genel toplamda en sık tercih desfluran olduğu görülmüştür. Çalışmamızda 2010 yılı ve sonrasında intraoperatif albümin kullanımı anlamlı olarak artmış, kalsiyum kullanımı kan gazı analizlerinin daha iyi yapılması ve kan gazına göre replasman yapılması sebebi ile azalmıştır. Kullanılan sıvı miktarları hem toplam sıvı hem de kolloid ve kristaloid kullanımları istatistiksel olarak anlamlı bulunamasa da 2010 yılı ve sonrasında azalmıştır. Kolloid tercihi olarak ilk sırada jelatinler yer alırken kristaloid tercihi olarak ilk sırada 1/3 izodex yer almıştır. İntraoperatif diüretik kullanımı açısından ise tek başına furosemid ilk tercih olmuştur. Mannitol kullanımı 2010 öncesinde hiç yokken, 2010 yılı ve sonrasında %7,1 oranında, furosemid ile birlikte ise %14,6 oranında kullanılmıştır. KC transplantasyonlarında son yıllarda yapılan çalışmalar ile kan ve kan ürünlerinin replasmanı komplikasyon oranları ve mortaliteyi önemli ölçüde arttırmaktadır. Çalışmamızda da 2010 yılı ve sonrasında kan ve kan ürünleri kullanımının anlamlı olarak azaldığı görülmektedir. Ayrıca 2010 yılı ve sonrasında dopamin kullanımında anlamı azalma steradin kullanımında ise artış görülmüştür. Dopamin renal doz kullanımının faydalı olmadığının çalışmalar ile desteklenmesinin bu durumun temel nedeni olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda operasyon süresi, komplikasyon, akut rejeksiyon, retransplantasyon oranları, ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış süreleri açısından yıllar arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Reentübasyon oranları ise 2010 yılı ve sonrasında anlamlı olarak azalmıştır. Postoperatif ölüm oranına bakılırsa hastaların %64'ü ilk 30 günde, %16'sı ilk 6 ayda ve %20'si de 6. aydan sonra kaybedilmiştir. Yıllara göre bakıldığında ise 2010 yılı ve sonrasında 30 günlük mortalite artsa da, ilk 6 ay ve 6. aydan sonraki ölüm oranlarında anlamlı azalma mevcuttur. Eksitus olan hastalarda postoperatif görülen cerrahi, solunumsal, renal, enfeksiyöz komplikasyonlar, hemodinamik instabilite ve vazopressör tedavi ihtiyacı, GİS kanama, akut rejeksiyon, reoperasyon ve retransplantasyon oranları sağ kalanlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Sağ kalanlarda da başarılı ekstübasyon oranlarının yüksek olduğu dikkat çekmektedir. Hastaların ortalama RBC transfüzyon oranı 20 ml/kg olarak bulunmuştur. 20 ml/kg üzerinde RBC verilen hastalarda postoperatif komplikasyonlar, erken dönemde greft kaybı daha yüksekken sağ kalım oranları daha düşük bulunmuştur. Birçok çalışmada da belirtildiği gibi kan ve kan ürünü replasmanlarının morbidite ve mortaliteyi arttırdığı bizim çalışmamız ile de desteklenmiştir. Ayrıca 20 ml/kg üzerinde kan verilen hastalarda postoperatif ekstübasyon süresi ve yoğun bakımda kalış süreleri anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Çalışmamız operasyon süresinin uzamasının postoperatif erken ekstübasyon oranlarını azalttığını desteklemektedir. Erken derlenme, erken ekstübasyon ve daha kısa yoğun bakım yatışları sonucunda hastaların morbidite ve mortalite oranlarında azalma ile birlikte maliyet artışının engellenmesi birçok yeni çalışmanın konusu olmuştur. Bizim çalışmamızda da erken ekstübasyon sağlanan hastaların intraoperatif daha kısa operasyon süreleri olduğu görülmüştür. Ancak operasyon süresinde uzamanın postoperatif komplikasyon oranları, başarılı ekstübasyon ve reentübasyon oranları, reoperasyon, retransplantasyon ve erken dönemde greft rejeksiyonu üzerine anlamlı etkisi bulunamamıştır. Ayrıca kadavradan yapılan nakiller ile canlı donörden yapılan nakiller de postoperatif komplikasyon görülme oranları, ekstübasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve sağ kalım açısından karşılaştırılmış, ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Olgular vücut ağırlıklarına göre 10 kg ve altındaki hastalar ile 10 kg üzerindeki hastalar olarak ayrılmıştır. 10 kg üzerindeki olguların ekstübasyon süreleri ve yoğun bakımda kalış süreleri anlamlı olarak daha kısa bulunmuştur. Postoperatif komplikasyonlar ve sağ kalım açısından ise anlamlı farklılık yoktur. Sonuç olarak her operasyon için olduğu gibi karaciğer transplantasyonlarında da mortalite ve morbiditeyi en belirgin etkileyen etken klinik deneyimin artmasıdır. Karaciğer transplantasyonları hemodinaminin her an değişebildiği evrelerden oluşur ve bu evrelerdeki değişiklikleri önceden tahmin ederek hazırlıklı olmak gereklidir. Bu açıdan anestezist ve cerrahi ekibin uyumlu çalışması çok önemlidir. Tüm bu zorluklar pediatrik yaş grubunda daha da belirgin hale geleceği için daha fazla itina gerektirdiği aşikardır. Tüm dünyada ve ülkemizde her geçen gün halkın organ nakline olan duyarlılığı artmakta ve donör sayıları buna paralel olarak da yapılan transplantasyon operasyonları artmaktadır. Bu artışlar da anestezistlerin her geçen gün daha fazla ve her yaş grubundan organ nakli hastası ile karşılaşabileceğinin göstergesi olmaktadır. Özellikle yenidoğan ve infant döneminde tanı yöntemlerinin de gelişmesi ile hızlı bir şekilde tanı alarak karaciğer transplantasyonu yapılan hastaların sayısı hızla artmaktadır. Bu sebeple pediatrik yaş grubunda karaciğer transplantasyonları konusunda daha detaylı veriler için daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.