Pulmoner emboli tanısında ve hastalığın ağrılığının değerlendirilmesinde ekspirasyon havasında end-tidal karbondioksit ölçümü

Amaç: Pulmoner emboli (PE) halen tüm dünyada önde gelen kardiyovasküler ölüm sebeplerinden birisidir. PE klinik semptomlarındaki değişkenlikler nedeniyle hastalığın tanı aşamasında zorluklar yaşanabilmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda kapnografi ile End-Tidal Karbondioksid (ETCO2) düzeyi ölçümü ile hesaplanan alveoler ölü boşluk indekslerinin (PCO2-ETCO2 gradienti ve AVDSf: Alveoler ölü boşluk fraksiyonu) PE tanısının doğrulanması veya tanının dışlanması konusunda pratik ve destekleyici bir yöntem olduğu bildirilmektedir. Biz de çalışmamızda PE şüpheli semptom ve bulguları olan hastalarda kapnografi cihazı ile ekspirasyon havasında ölçülen ETCO2 ile hesaplanan alveoler ölü boşluk indekslerinin PE tanısındaki yeri ve klinik seyrin takibindeki katkısını değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Eylül 2022-Şubat 2023 tarihleri arasında nefes darlığı, taşikardi, hipotansiyon, senkop, göğüs ağrısı gibi PE şüpheli klinik bulgular ile Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi acil servisi ve yataklı servislerinde değerlendirilen 18 yaşından büyük olan ve aydınlatılmış yazılı onam ile imza veren ardışık tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza gebe hastalar, Tip 2 solunum yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar ve çalışmaya yazılı onam vermeyen hastalar alınmadı. Wells kriterleri ve klinik değerlendirme ile PE şüphesi olan tüm hastalardan rutin olarak yapılan tetkiklere (tam kan sayımı, tam biyokimya, D-dimer, EKG, arter kan gazı, ekokardiyografi, ekstremite derin ven doppler ultrasonografi, toraks BT anjiyografi) ek olarak çalışmamızda end-tidal karbondioksit ölçümü için sidestream yöntemi ile çalışan Nelcor marka kapnografi cihazı (Capnostream 35 Portable Respiratory Monitor, USA) ve erişkin karbondioksit nazal basınç kanülü ile (Smart CapnoLine Guardian marka) ekspirasyon havasında ETCO2 ölçümleri yapıldı. PE tanısı doğrulanan (Grup 1) hastalar (n=50) masif, submasif ve nonmasif emboli grubu olarak 3 sınıfa ayrıldı. PE tanısı dışlanan hastalar (n=50) kontrol grubu (Grup 2) olarak belirlendi. PE tanısı alan hastalara (Grup 1) tanı esnasında (1. gün) ve 7. Gün ETCO2 ölçümleri yapıldı ve PCO2-ETCO2 gradienti ve AVDSf gibi indeksler hesaplandı. Bulgular: Araştırmaya PE şüphesi olan 100 hasta dahil edildi. Bu hastaların tamamına BT anjiyografi çekildi ve 50 hasta PE tanısı aldı (Grup 1), diğer 50 hastada PE ile uyumlu dolum defekti görülmedi (Grup 2). Hastaların (Grup 1 + Grup 2) %45'i erkek (n=45) %55'i kadın (n=55) ve yaş ortalaması 63±15 olarak bulundu. Tüm hastalarda en sık başvuru semptomları nefes darlığı ve taşikardi idi. Grup 1 + Grup 2 hastalarda en çok görülen ek kronik hastalıklar malignite, hipertansiyon, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kronik renal yetmezlik ve konjestif kalp yetmezliğiydi. Tüm hastalarda en sık predispozan durumson 1 ay içerisinde geçirilmiş cerrahi ve immobilizasyon olarak görüldü. Grup 1 ve Grup 2'deki hastaların 26'sında DVT tespit edildi. DVT'si olan hastaların 24'ü Grup 1, 2 hasta ise grup 2'deydi. DVT'si olan 26 hastanın 18'inde DVT'ye ait klinik bulgu mevcuttu. PE saptanan grupta (Grup 1); 18 hastada ana pulmoner arterde, 15 hastada lober dalda, 16 hastada segmental dalda ve 1 hastada subsegmental dalda dolum defekti saptandı. Ortalama PAB; PE saptanan grupta (Grup 1) 31±14 mmHg, PE olmayan grupta (Grup 2) ise 26±12 mmHg olarak bulundu. Başlangıç tedavisi olarak PE grubundaki (Grup 1) hastaların 44'üne DMAH, 6'sına r-tPA başlandı. İdame tedavide ise 33 hastaya DMAH, 15 hastaya vitamin K antagonisti ve 2 hastaya YOAK ilaçlar başlandı. PE olan grupta (Grup 1) 1. Gün ETCO₂ ortalaması 22,78 ± 5,14 mmHg, 7. Gün ETCO₂ ortalaması 30,87 ± 8,76 mmHg olarak saptandı (p<0,05). PE olan grupta (Grup 1) tanı anındaki PaCO₂ - ETCO₂ gradient ortalaması 11,48 ± 6,95 mmHg; AVDSf ortalaması 310 ± 160 mL olarak saptandı. PE olmayan grupta (Grup 2) 1. Gün ETCO₂ ortalaması 31,82 ± 5,58 mmHg; PaCO₂ - ETCO₂ gradient ortalaması 6,5 ± 4,84 mmHg; AVDSf ortalaması 160 ± 110 mL olarak bulundu. PE olan ve olmayan gruplardaki 1. Gün ETCO₂, PaCO₂ - ETCO₂ gradient ve AVDSf arasında anlamli fark saptandı (p<0,05). Masif PE grubunda 1. Gün ETCO₂ ortalaması 15,66 ± 3,21 mmHg, 7. Gün ETCO₂ ortalaması 33,00 ± 4,58 mmHg olarak bulundu (p:0,003). Submasif PE grubunda 1. Gün ETCO₂ ortalaması 20,90 ± 4,17 mmHg, 7. Gün ETCO₂ ortalaması 27,68 ± 11,65 mmHg olarak bulundu (p:0,036). Nonmasif PE grubunda 1. Gün ETCO₂ ortalaması 25,28 ± 4,67 mmHg, 7. Gün ETCO₂ ortalaması 33,54 ± 4,07 mmHg olarak bulundu (p<0,05). Grup 1 + Grup 2 hastalarda PE'yi desteklemek ya da dışlamak amacıyla ölçülen ETCO2 için en iyi cut off (kesme) noktası 26,5 mmHg olarak tespit edildi (%78 sensitivite ve % 86 spesifite). Bu değer için pozitif prediktif değer %84,78 iken negatif prediktif değer %79,63 olarak saptandı (EAA:0,881, p değeri<0,05). ETCO2 ile D-dimer kombinasyonu ve ETCO2 ile Wells skorunun kombinasyonu %86 spesifite oranı ile hastalığı dışlamak için anlamlı bulundu. Hastalığı dışlamada ETCO2'nin tek başına kullanımı ile ETCO2'nin D-dimer veya Wells skoru kombinasyon halinde kullanımı arasında anlamlı fark görülmedi. Hastalığı destekleme ya da dışlama konusunda PaCO2-ETCO2 gradienti için en iyi cut off (kesme) noktası 8,5 mmHg olarak tespit edildi (%66 sensitivite ve %76 spesifite). Negatif prediktif değer %74,47, pozitif prediktif değer %71,70 olarak bulundu (EAA:0,727 ve p değeri<0,05). Hastalığı destekleme ya da dışlama konusunda alveoler ölü boşluk fraksiyonu (AVDSf) için en iyi cut off (kesme) noktası 230 mL olarak bulundu (%74 sensitivite, %76 spesifite). Negatif prediktif değer %74,47, pozitif prediktif değer %71,70 olarak bulundu (EAA:0,778 p değeri<0,05). ETCO2 ve AVDSf kombinasyonu için sensitivite %80, spesifite %84 olarak hesaplandı (p<0,05). PE olan grupta (Grup 1) hastaların tedavi öncesi (1. gün) ve tedavi sonrası (7. gün) ETCO2 değerlerine bakıldığında, hastaların tedavi sonrası 7. günde ETCO2 değerlerinde anlamlı düzelme olduğu görüldü. PE olan hastalarda (Grup 1) DMAH ve rt-PA tedavisi alan hasta grupları karşılaştırıldığında, her 2 grupta da 1. gün ve 7. gün ETCO2 değerlerinde tedavi ile düzelme olduğu görüldü (p<0,05). Sonuç: Çalışmamızdan çıkan sonuçlar kapnografi ile ölçülen ETCO2'nin, PE şüpheli hastalarda tanının desteklenmesi veya tanının dışlanması konusunda Wells skorlaması ve D-dimer ile birlikte kullanılabileceğini göstermektedir. Ucuz ve pratik olan bir yöntemle yapılan ETCO2 ölçümleri, PE tanısı alan hastaların tedavi ve klinik seyir izleminde ve hastalığın ağırlığının değerlendirilmesinde de yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir. Kapnografinin PE'de kullanımının yerini değerlendirmek için daha geniş hasta sayılarını içeren, yeni prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, kapnografi, end-tidal karbondioksit (ETCO2), alveoler ölü boşlukfraksiyonu (AVDSf)