Bakteriyemi etkeni olan metisiline duyarlı staphylococcus aureus (MSSA) suşlarında sefazoline karşı inokülum etkisinin, bu etkinin nedenlerinin, öngördürücülerinin ve klinik sonuçlarının değerlendirilmesi

Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) bakteriyemilerinde ülkemizde ilk seçenek olarak kullanılan antimikrobikler sefazolin ve ampisilin-sulbaktamdır. Son yıllarda, sefazolinin, özellikle yüksek inokülumda bazı β-laktamaz türleriyle ilişkili MSSA suşlarına karşı duyarlılığında azalma olabileceği ve bunun da tedavi başarısılığına yol açabileceği bildirilmiş. Ülkemizde bu konuyla ilgili herhangi bir veri yoktur. Çalışmaya, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi servislerinde 2016-2018 yıllarında yatarak tedavi gören, tek şişe kan kültüründe MSSA üreyen, bakteriyemi veya endokarditi olarak değerlendirilen ve etken suşu saklanmış olan hastaların tümü dahil edilmiştir. Suşların farklı inokülumlarda, sefazoline, ampisilin-sulbaktama, sefuroksime, sefotaksime, seftriaksona karşı duyarlılıkları, 105 standard inokülum ve 107 yüksek inokülumda zon çapları ve MİK değerleri sırasıyla disk difüzyon ve sıvı mikrodilüsyon yöntemiyle belirlendi. Suşlardaki β-laktamaz varlığı nitrosefin diski, penisilin disk difüzyon ve PCR yöntemiyle blaZ geni saptanarak belirlendi. β-laktamaz pozitif suşların β-laktamaz tipi ise PCR ve dizileme yöntemiyle tanımlandı. Bu amaçla blaZ geninin 128 ve 216 rezidülerini içeren 355-bp'lik bölgesini amplifiye etmek için tasarlanmış olan F, 5'-CAA AGA TGA TAT AGT TGC TTA TTC-3' ve R, 5'-CAT ATG TTA TTG CTT GCA CCAC-3' primerleri kullanıldı. Kontrol suşları olarak az miktarda tip A β-laktamaz ürettiği bilinen S. aureus ATCC 29213 suşu ve blaZ geni negatif S. aureus ATCC 25923 suşu kullanıldı. Suşların %84.6'sında (44/52) β-laktamaz geni saptandı. Bu 44 suşun dizi analiziyle sonuç alınabilen 40'ında var olan β-laktamazın tip A β-laktamaz (%100) olduğu belirlendi. Sefazolin zonu β-laktamaz varlığında her iki inokülumda anlamlı derecede küçük saptandı (p=0.001). Mikrodilüsyon yöntemiyle bakılan sefazolinin MİK değeri standard ve yüksek inokülumda β-laktamaz varlığında anlamlı derecede yüksek saptandı(p=0.028 ve p=0.001). Sefazolin inokülum etkisi(İnE) %25 suşta görüldü, %5.8'inde belirgin İnE gözlendi. Sefazolinin yüksek inokülumdaki MİK değerinin mortaliteye etki eden bağımsız bir risk faktörü olduğu bulundu (p=0.049). Ampisilin-sulbaktamın Etest® ile bakılan MİK değeri β-laktamaz varlığında her iki inokülumda anlamlı derecede yüksek saptandı(p=0.001). 19 (%36.5) hastada ampisilin-sulbaktama karşı İnE görüldü. Sefotaksim ve sefuroksimde yüksek inokülumda MİK değerlerinde anlamlı derecede artış izlenmedi, sefotaksim ve sefuroksim inokülum etkisi görülmedi. Çalışmamızda mortalite %15.4 oranında saptandı. Tek değişkenli analizlerde, Charlson komorbidite indeksi (CKİ) ölen hastalarda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0.031). Ölen 8 hastanın 4'ünde sefazolin inokülum etkisi(p=0.17), 5'inde de ampisilin-sulbaktam inokülum etkisi(p=0.049) görüldü ve tek değişkenli analizde ampisilin-sulbaktam İnE'yle mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Çok değişkenli analizde ise albumin değeri (OR =0.013, %95 CI <0.001-0.789, p=0.038) ve yüksek inokülumdaki sefazolin MİK değeri (OR 1.8, %95 CI 1.002-3.261) mortaliteye etki eden bağımsız risk faktörü olarak tanımlandı. 56 suşta %84.6 oranında β-laktamaz varlığı saptandı, tanımlanabilen 40 suşun hepsinde tip A β-laktamaz belirlendi. Nitrosefin testi ve penisilin disk difüzyon yönteminin (penisilin zon çapı ve keskinliği) β-laktamaz saptamadaki duyarlılığı %100 olarak bulundu. Ülkemizde MSSA infeksiyonlarının tedavisinde en sık kullanılan antimikrobikler olan sefazolin ve ampisilin-sulbaktamın MİK değerlerinin, yüksek mikroorganizma konsantrasyonlarında sırasıyla %25 ve %36.5 oranında belirgin olarak yükseldiği ve yüksek inokülumdaki MİK değerinin mortaliteye etki eden bağımsız bir risk faktörü olduğu bulundu. Bu nedenle MSSA bakteriyemisi veya endokarditi gibi yüksek inokülumlu infeksiyonlarda, etken suşta inokülum etkisi araştırılması ve belirlenenlerde inokülumdan etkilenmeyen uygun antimikrobiklerin seçilmesi düşünülebilir.