Koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif analjezi sedasyon amaçlı kullanılan midazolam deksmedetomidinin hemodinamik etkilerinin karşılaştırması

Araştırmamız, Hastane Etik Komite izni alınarak, elektif koroner arter bypass cerrahisi planlanan ASA fiziksel skoru II-III olan, 18-70 yaş arası, 36 erkek 4 kadın hasta olmak üzere toplam 40 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar rastgele olarak 20?şer kişilik Grup 1 (dexmedetomidin) ve Grup 2 (midazolam) olarak iki gruba ayrıldılar. Anestezi indüksiyonundan önce, hastalara lokal anestezi eşliğinde sol antekubital vene 14 G venöz intraket, sol radial artere 20 G radial arter kanülü, sağ jugularis internaya ise 7 F intradüser yerleştirilerek devamlı CO ölçer termodilüsyonlu pulmoner arter kateteri (Baxter) takıldı. Saatte ortalama 300 ml olacak şekilde sıvı replasmanı başlandı. İndüksiyon öncesi hemodinamik ölçümler; kalp hızı (KH), sistolik-ortalama-diastolik kan basıncı (SAB,OAB,DAB), santral venöz basınç (CVP), pulmoner arter basıncı (PAP), pulmoner kapiller Vec basıncı (PCWP), kardiyak output (CO), atım volümü (SV), pulmoner vasküler rezistans (PVR), sistemik vasküler rezistans (SVR), oksijen satürasyonları (SpO2) kaydedildi. Bu ölçümler ; preoperatif, infüzyonun 10. dakikasında, entübasyon, cilt insizyonu, sternotomi sonrası, bypass öncesi, bypass sonrası, yoğun bakım ünitesine varış, birinci saat, ikinci saat, dördüncü saat, ekstübasyon öncesi ve sonrası, birinci, ikinci, dördüncü ve yirmidördüncü saatlik dönemlerde tekrarlandı.İndüksiyon öncesinde tüm hastalar 3 dakika süreyle % 100 O2 ile solutuldu. Dexmedetomidinnin 2 ml.lik ampullerinde ml.de 100?g olup salin ile dülüe edilerek ml.de 1g olacak şekilde ayarlanarak, 10 dk 1gr/kg/saat dexmedetomidine hemodinamik ölçümler alındıktan sonra Ramsey sedasyon skalası 3 olduğunda infüzyon 11 dk?da 0.2-0.4 gr/kg/saate düşüldü. Fentanil 20- 30 gr/kg dozda 5 dkda infüzyon şeklinde başlandı. Torax rijiditesi kaydedilerek, entübasyon için 0.15 mg/kg cisatracuryum uygulanacak.%100 O2 ile manuel ventilasyon uygulandı. Midazolam 0.05-0.07 mg/kg sonrası hemodinamik ölçümler alındıktan sonra Ramsey sedasyon skalası 3 olduğunda.Fentanil 20-30 ?gr/kg dozda 5 dkda infüzyon şeklinde başlanarak.toraks rijiditesi kaydedildi ve entübasyon için 0.15 mg/kg cisatracuryum uygulanacak.%100 O2 ile manuel ventilasyon uygulandı. Birinci gruptaki hastalara (Grup 1) dexmedetomidin + fentanil, ikinci gruptaki hastalara (Grup 2) midazolam + fentanil verildi. Fentanil 20-30 g/kg yükleme dozu takiben 0,15 g/kg idame doz olarak verildi, ekstrakorporal dolaşım sırasında idame infüzyonlara devam edildi ve gerektiğinde ek dozlarda fentanil ve kas gevşetici puşe olarak pompadan takviye edildi. Entübasyonu takiben, deksmedetomidin 0.4 g/kg/saat, 0.15 g/kg/saat fentanil yada midazolam 0.05-0.1mg/kg/saat, 0.15 g/kg/saat fentanil dozunda infüzyonlara başlandı Her iki grupta da oksijen + kuru hava ile volatil anestezik ajan olarak sevofluran (MAC 0.8-1 ) kullanıldı. Kas gevşetici ajan olarak cis-atrakuryum entübasyon dozu 0,15 mg/kg.dan verilerek infüzyon kullanılmadı, aralıklı bolus dozlarda kullanıldı. Postoperatif yoğun bakım takibinde infüzyonlar doz titrasyonu yapılarak 24 saat infüzyon şeklinde sürdürüldü. Hastalar yoğun bakım ünitesine alındıktan sonra Grup 1e dexmedetomidin 0.2- 0.4 g/kg/saat infüzyon hızından, Grup2?ye midazolam 0.05-0.1 mgr/kg/saat infüzyon hızından başlandı. Ekstübasyon için weaning kriterleri oluşuncaya kadar infüzyonlara aynı dozlarda devam edildi. Ek sedasyon ihtiyacı olursa, infüzyon hızları Ramsay Sedasyon Skoru 3-4 , olacak şekilde titre edildi. Ek analjezi ihtiyacı olursa 0.05 0.1 mg fentanil verildi Gruplar arasında yaş, cins, boy, kilo, vücut yüzey alanı ve kros klemp süresi arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı. Yoğun bakımda kalış süreleri her iki grupta da benzer tespit ettik, hastalar postoperatif ikinci günde mobilize edilerek, oral almaya başladılar, uzun süren mekanik ventilasyon ve yoğun bakım desteğine ihtiyaçları olmadığını gördük Çalışmamızda; deksmedetomidin grubundaki hemodinamik verilerimizin gerek perioperatif gerekse postoperatif yoğun bakım dönemlerinde daha stabil seyrettiğini gözlemledik. Midazolam Grubu?nda infüzyon onuncu dakikası, entübasyon sonu, cilt insizyonu, bypass öncesi ve yoğun bakıma geliş değerleri düşük ; yoğun bakıma geliş dördüncü saat ve ekstübasyon sonrası birinci saat değerlerinin yüksek seyrettiğini gözlemledik. Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmada ; kalp hızı değerleri benzer iken, bypass çıkışı kalp hızı değerleri Deksmedetomidin Grubu?nda, Midazolam Grubu?na göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). Kalp hızındaki bu yükselme ; pompadan çıkış aşamasında kullanılan inotropik destek tedavisinin neden olabileceğini düşündük Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmada, Deksmedetomidin Grubunda SAB değerleri Midazolam Grubu ile karşılaştırıldığında daha stabil olup özellikle yoğun bakım ve ekstübasyon sonu değerleri anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p<0,05). Midazolam Grubu?nda infüzyon onuncu dakikası, entübasyon sonu, cilt insizyonu, bypass öncesi ve yoğun bakıma geliş SAB, DAB, OAB değerleri birbirine paralel olup Deksmedetomidin Grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Midazolam grubunda yoğun bakıma geliş dördüncü saat ve ekstübasyon sonrası birinci saat SAB , DAB , OAP değerleri bir birine paralel olup; Deksmedetomidin Grubuna göre anlamlı derecede yüksektir. Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmada, Midazolam Grubunda infüzyonun onuncu dakikası, ekstübasyon sunu, ekstübasyon?un birinci, dördüncü ve yirmi dördüncü saatlerindeki CVP değerleri Deksmedetomidin Grubuna göre anlamlı derecede yüksek iken sternotomi sonrası CVP değerleri Midazolam Grubunda daha düşük saptandı Midazolam grubundaki anstabil seyreden hemodinamiye uygun olarak sternotomi döneminde toraksın açılması ile toraks içi negatif basıncın ortadan kalkması ve azalmış venöz dönüşe bağlı olarak CVP de azalma olduğu kanısına vardık. Midazolam Grubunda preoperatif, ekstübasyon sonu, ekstübasyon sonu birinci ve dördüncü saatlerdeki MPAP ve WPAP değerleri Deksmedetomidin Grubu?na göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur Midazolam Grubunda entübasyon sonrası, bypass sonrası, yoğun bakıma geliş dördüncü saat, ekstübasyon sonrası, ekstübasyon sonrası dördüncü ve yirmi dördüncü saatlerdeki ölçülen MPAP ve WPAP değerleri yüksek iken , sternotomi sonrası değerler düşük olarak gözlendi (p<0,05). Midazolam grubundaki instabil seyreden hemodinamiye uygun olarak sternotomi döneminde toraksın açılması ile toraks içi negatif basıncın ortadan kalkması ve azalmış venöz dönüşe bağlı olarak MPAP ve WPAP da da azalma olduğu kanısına vardık. Deksmedetomidin grubunda; özellikle postoperatif dönemdeki bu yüksek MPAP , WPAP değerlerinin olmaması, bu ajanın yapmış olduğu sempatolitik, analjezik ve hemodinamik stabilizasyon yapıcı olumlu özelliklerine bağlı olabileceği kanısına vardık. Midazolam Grubunda bypass sonrası, yoğun bakıma geliş, ekstübasyon sonrası, ekstübasyon sonrası dördüncü ve yirmi dördüncü saatlerdeki ölçülen CO ve CI değerleri, Deksmedetomidin Grubu?na göre yüksek bulduk. Midazolam Grubunda infüzyonun onuncu dakikası, cilt insizyonu, yoğun bakıma geliş, yoğun bakıma geliş birinci saat, ekstübasyon sonrası ve ekstübasyon sonrası dördüncü saatde ölçülen SVR değerleri Deksmedetomidin Grubu?na göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamızda Deksmedetomidin Grubunda SVR değerleri literatür bilgileri ile uyumlu olarak yüksek seyretmiştir. Midazolam Grubuna bypass öncesi ve yoğun bakım birinci saatte SpO2 değerleri deksmedetomidin Grubu?na göre klinik olarak anlamlı olmayan bir düşme göstermiştir Midazolam Grubunda ki infüzyonun onuncu dakikası ve ekstübasyon'un dördüncü saatindeki ölçülen vücut ısısı değerleri, deksmedetomidin Grubu?na göre istatistiksel olarak anlamlı ancak klinik olarak önemsiz derecede düşük bulunmuştur. Yoğun bakımda kalış süreleri her iki grupta da benzerdi, hastalar postoperatif ikinci günde mobilize edilerek, oral almaya başladılar, uzun süren mekanik ventilasyon ve yoğun bakım desteğine ihtiyaç olmadı. Sonuç olarak ; koroner arter bypass cerrahisinde deksmedetomidin + fentanil uygulanan grupta trakeal entübasyon ve cerrahi uyaranlarla oluşan sempatik yanıtı midazolam + fentanil uygulanan gruba oranla daha iyi baskıladığını elde edilen hemodinamik verilerle ortaya konulmuştur. Deksmedetomidin, koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalarda ; intraoperatif ve postoperatif analjezi ve sedasyon amacıyla; güvenli olarak kullanılabileceği, ek doz analjezik ihtiyacını azaltarak, hemodinamik düzenleyici etkisinin olması, solunum depresyonu yapmaması, erken ekstübasyon, mobilizasyon ve kooperasyona olanak sağlaması nedeniyle daha avantajlı olduğu yapmış olduğumuz bu çalışmada da elde edilen hemodinamik verilerle desteklenmiştir