KRT (kardiak resenkronizasyon terapisi) hastalarında farklı sol ventrikül pacing polaritelerinin ventriküler repolarizasyon paternleri üzerindeki etkisi ve klinik sonuçlarının karşılaştırılması

ÖZET Giriş ve Amaç: Kardiyak resenkronizasyon terapisi (KRT), hafif-şiddetli kalp yetmezliği (KY), azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve geniş QRS kompleksi olan hastalarda klinik semptomları iyileştirmek , egzersiz toleransını artırmak ve mortalite, morbidite ve KY nedeniyle hastane yatışlarını azaltmak için standart bir tedavi modalite haline gelmiştir 1-4,134. Konvansiyonel KRT'de olduğu gibi Sol ventriküler epikardiyal 'pacing', ventriküler repolarizasyonun transmural dispersiyonunu artırabilmektedir12,13. KRT sırasında, sol ventrikül (LV) 'pacing' polaritesine göre mekanik aktivasyon dizisinde önemli bir fark saptanmıştır, bu nedenle ventriküler repolarizasyon paternleri etkilenebilmektedir 29 . Bu repolarizasyon anormalliklerinin boyutu ve klinik önemi tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu çalışmanın amacı, KRT'nin ventriküler repolarizasyon parametreleri üzerine etkisini değerlendirmek ve bu repolarizasyon anormalliklerinin LV 'pacing' konfigürasyonlarına bağlı olarak değişip değişmediğini araştırmaktır. Ek olarak, aritmik olaylar ile bu KRT ile indüklenen repolarizasyon değişiklikleri ve sol ventrikülün tersine yeniden şekillenmesi 'reverse remodelling' arasındaki ilişki de incelenmiştir. Metod: Ocak 2014 ve Eylül 2016 arasında , standart KRT endikasyonu olan 54 hasta (morfolojisinden bağımsız olarak QRS süresi >130ms , optimal medikal tedaviye rağmen NYHA fonksiyonel klası III-IV olupLV EF 'si ≤ % 35 veya NYHA sınıflaması dan bağımsız olarak LVEF"si ≤ % 35 olup ventriküler 'pacing' indikasyonu olan hastalar) çalışmaya dahil edilmiştir.Ortalama takip süresi 17.7 ay (çeyrek aralık: 12.6-31.2)'dır. Hiçbir hastada geçmişte ventriküler taşiaritmi öyküsü bulunmamaktaydı.On iki derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) başlangıçta, implantasyondan 48 saat sonra ve takibin sonunda dijital olarak kaydedilmiştir. QRS ve ventriküler repolarizasyon parametreleri kör bir hekim tarafından analize edilmiştir. Konkordan sol dal bloğu (cLBBB);DI,V5 veya V6 derivasyonların en az ikisinde QRS kompleksi ile uyumlu (konkordan) pozitif T dalgası olarak tanımlanmıştır. Ekokardiografik değerlendirme ; İşlem öncesinde ve takip süresinin sonunda yapılmıştır. Çalışma süresinin sonunda, aritmik olaylar (cihaz algılama kriterlerini karşılayan, sürekli'sustained've sürekli olmayan 'non-sustained'(NSVT) VT veya VF atağı olarak tanımlanan) ve uygulanan terapiler (Şoklar ve antitaşikardik pacing') cihaz kayıtları kullanılarak incelenmiştir. KRT'ye klinik yanıt, NHYA'nın fonksiyonel sınıfında ≥ 1 iyileşme olarak tanımlanmıştır. ≥ 2 iyileşme ise klinik süper yanıt olarak kabul edilmiştir. LVEF'de ≥ 5% mutlak artış ve/veya LVESV ≥%15 azalma olması ekokardiyografik yanıt olarak tanımlanmıştır . LVEF'da 2 kat veya daha fazla artış ve/veya final LVEF>%45 ve/veya LVESV'de ≥% 30 azalma ise ekokardiyografik süper yanıt olarak kabul edilmiştir. QRS süresindeki azalmanın ≥ 20 ms olması elektrokardiyografik yanıt olarak tanımlanmıştır. Bu yanıtlar hastaların özelliklerine göre değerlendirilmiştir. Ayrıca ventriküler taşiaritmilerin (VTA), bazal hasta özellikleri, KRT'ye elektrokardiyografik ve klinik yanıt , tersine yeniden şekillenme 'reverse remodelling' ve akut fazda EKG'deki repolarizasyon değişiklikleri ilişkisi de incelenmiştir. Çalışmamızın bir parçası olarak , hastaları LV pacing polaritesine göre retrospektif olarak analiz ettik . LV bipolar 'lead'i LV halka 'ring' ve LV uç 'tip' arasında 'pace' eden hastalar 'gerçek' bipolar (Grup 1:n=25), Buna karşın unipolar 'lead'li veya LV bipolar 'lead'i olup 'LV tip' veya 'LV ring' ile sağ ventrikül 'coil' arasında 'pace' eden hastalar 'uzatılmış' bipolar/Unipolar (Grup2:n=29) olarak belirlenmiştir. Bu iki grupta repolarizasyon parametreleri, klinik sonuçlar ve aritmik olaylar karşılaştırılmıştır. Bulgular: Hastalarımızn yaş ortalaması 65.2±11.6 , %72.2'si erkek, %55.6'si iskemik olmayan etiyolojiye sahip ve %88.9'ünün NYHA fonksiyonel klası ≥3 idi . KRT'ye Klinik , ekokardiyografik, akut ve uzun dönemde elektrokardiyografik yanıt oranlarımız sırasıyla %72.2, %63, %42.6 ve %46.3'tür. klinik ve ekokardiyografik süper yanıt oranları ise sırasıyla %9.3 ve %14.8'dir . İskemik olmayan etiyoloji daha yüksek klinik yanıt ve süper yanıt oranları ile ilişkili bulunmuştur (p değerleri sırasıyla 0.008 ve 0.045'tir) . c-LBBB'ye sahip hastalarda olmayana göre anlamlı daha yüksek klinik süper yanıt oranları tespit edilmiştir (sırasıyla %30 vs. %4.8 ; p=0.043) . Hem Klinik hemde ekokardiyografik yanıtı olanlarda yaş ortancası 64.50 olup yanıtı olmayanlara göre istatiksel olarak anlamlı daha düşüktür (klinik ve ekokardiyografik yanıtı olmayanlarda sırasıyla 74 ve 70.5; p=0.013 ve 0.042). Elektrokardiyografik yanıt veren hastaların bazal QRS süresinin ortancası ,QRS süresi artan ve <20 ms azalan hastalara göre anlamlı olarak fazladır (sırasıyla 178.56 vs. 171.03 vs. 154.39; p=0.004) . klinik yanıtı olanlarda bazal pulmoner arter sistolik basıncının (PASB) ortancası daha düşük (37.75 mmHg) iken klinik yanıtı olmayanlarda 45 mmHg olarak saptanmıştır (p=0.009).Bazal mitral yetersizlik (MY) derecesi arttıkça klinik yanıt oranlarında azalma izlenmiştir (p=0.004). Takibin sonunda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ortalama % 6.58 (mutlak değer) artmıştır (p<0.001). Sol ventrikül diyastolik çapı (LVDD), sol ventrikül sistolik çapı (LVSD) ve sol atriyum çapı (LA) bazala göre sırasıyla ortalama 3.41, 4.65 ve 2.36 mm azalmıştır . ( p değerleri sırasıyla <0.001, <0.001 ve 0.045 ) .Sol ventrikülün sistol sonundaki volümü (LVESV ), PASB ise bazala göre sırasıyla ortalama 26.95 ml, 6.09 mmHg azalma saptanmıştır (p değerleri sırasıyla <0.001, 0.003)(Tablo 39). Tüm çalışma grubunda, akut fazda ventriküler repolarizasyon parametrelerinin tümü anlamlı olarak artmıştır (Tablo 37).Kronik fazda bu anormallikler önemli ölçüde azalmıştır . Polarite bakımından, iki alt grubun karşılaştırılması repolarizasyon parametrelerine göre anlamlı bir fark göstermemiştir (Tablo 38) . Bipolar grubun daha fazla etkilendiğini düşündüren akut fazda TpecBA / QTc (p = 0.019), kronik fazda ise Tpe / QT (p = 0.062), TpecBA / QTc (p = 0.005) ve TpecBA / JTc (p = 0.023) dışında, LV pacing polarite grupları arasında repolarizasyon parametrelerinin çoğu açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 41,42). Sayısal farklılığa rağmen elektriksel, mekanik 'reverse remodelling', klinik sonuçlar ve aritmik olaylar her iki grupta istatistiksel olarak da benzerdi (Tablo 41-46).%44.4 hastada VTA epizodu tespit edilmiştir . Terapi (şok ve/veya ATP) % 20.3 hastada uygulanmış olup geri kalan epizodlar NSVT 'dir. LVESV 'de ≥30% azalma saptanan (yüksek oranda 'reverse remodelling') hastalarda tüm VTA'larda anlamlı olarak azalma saptanmıştır (%12.5 vs. %50; p değeri 0.049) . istatiksel olarak anlamlı olmasa da aritmi saptanan hastalarda hem erken hemde uzun dönemde aritmi epizodu olmayan hastalara göre KRT ile sağlanan QRS daralması daha az olarak bulunmuştur (sırasıyla, erken dönemde -16.33 vs. -17.89 ms ;p=0.721, uzun dönemde -13.94 vs. -20.69 ms; p=0.175) . Aritmi epizodu olmayan hastaların 'biventriküler pacing' oranları daha fazla bulunmuştur ( %99 vs. %96.5; p=0.024). Hastaların diğer bazal özelliklerinin ve ventriküler repolarizasyon parametrelerin VTA ilişkisi saptanmamıştır (p değerleri >0.05). Sonuç Epikardiyal pacing, miyokardiyal repolarizasyon süresini uzatmakta ve repolarizasyonun transmural dispersiyonunu arttırmaktadır (TDR). Bununla birlikte, bu repolarizasyon anormallikleri geçiciydi ve ventriküler aritmiler ile önemli ölçüde ilişkili bulunmamıştır. KRT hastalarında pacing polaritesinin ventriküler repolarizasyon ve aritmik olaylar için anlamlı etkisi olan bir faktör gibi görünmemektedir. Özellikle KRT'ye ekokardiyografik süper yanıtı olanlarda ters yeniden şekillenme 'reverse remodelling' , ventriküler taşiaritmilerin (VTA) riskinde belirgin bir azalma ile ilişkili saptanmıştır. Çalışma grubumuzun küçüklüğü sınırlayıcı bir faktör olabilir ve sonuçları genellemek için daha fazla prospektif verilere ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler Kardiyak resenkronizasyon terapisi, Pacing polaritesi, Repolarizasyonun transmural dispersiyonu, Ters remodeling, Ventriküler taşiaritmi .