Metastatik kastrasyona dirençli prostat kanserinde lu-177 PSMA tedavisinin etkinlik, nefrotoksisite ve hematotoksisitesinin değerlendirilmesi

Metastatik Kastrasyona Dirençli Prostat Kanserinde Lu-177 PSMA Tedavisinin Etkinlik, Nefrotoksisiste ve Hematotoksisitesinin Değerlendirilmesi Amaç: Metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri tanılı hastalarda serum prostat spesifik antijen (PSA) düzeyleri ve Ga-68 PSMA PET/BT ile Lu-177 PSMA tedavisinin etkinliğini değerlendirmek, toplam sağkalım ve progresyonsuz sağkalım sürelerini belirlemek, bu süreleri etkileyen faktörleri belirlemek, tedavinin nefrotoksisite ve hematotoksisite profilini değerlendirmektir. Yöntem: 13.10.2015 - 19.10.2018 tarihleri arasında Dokuz Eylül Hastanesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı'na başvuran, Lu-177 PSMA tedavisi uygulanan 56 hasta belirlenmiştir. Kontrol kan değerleri bulunan 48 hastanın tedavi öncesi ve sonrası serum PSA, LDH, ALP, BUN, Cr, eGFR değerleri, hemogram parametreleri, Ga-68 PSMA PET/BT görüntüleri, tedavi sonrası kontrol görüntülemesi olan 21 hastanın Ga- 68 PSMA PET/BT görüntüleri incelenmiştir. Hastaların tedaviye yanıtları Prostat Cancer Working Group-3 (PCWG-3) ve Solid Tümörlerde Pozitron Emisyon Tomografisi Yanıt Kriterlerine (PERCIST) göre değerlendirilmiş, PSA ve Ga-68 PSMA PET/BT'ye göre yapılan tedavi yanıt değerlendirme sonuçları karşılaştırılmıştır. Hastaların toplam sağkalım, progresyonsuz sağkalım süreleri hesaplanmış, bu sürelere etki eden faktörler belirlenmiştir. Tedavi sonrası nefrotoksisite ve hematotoksisite durumları Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 5.0 (CTCAE v5.0) kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Bulgular: Hastaların %33,3'ünde PSA'da tedavi öncesine göre %50 ya da üzerinde azalma, %24,4'ünde %50'den fazla olmayan azalma ya da % 25'ten fazla olmayan artış, %42,7'sinde ise %25'ten fazla artış görülmüştür. Hastaların %52'sinde herhangi bir düzeyde PSA düşüşü görülmüştür. Tedavi sonrası kontrol Ga-68 PSMA PET/BT çekimi yapılan 21 hastada PSA'da %50 ya da üzerinde düşüş tedavi yanıtı için altın standart olarak kabul edildiğinde Ga-68 PSMA PET/BT'nin tedavi yanıtını belirlemedeki sensitivitesi %75, spesifitesi %77,8, pozitif prediktif değeri %81,8, negatif prediktif değeri %70 olarak hesaplanmıştır. PSA'da %25 ya da üzerindeki artış progresyon için altın standart olarak değerlendirildiğinde Ga-68 PSMA PET/BT'nin progresyonu belirlemedeki sensitivitesi %71,4, spesifitesi %71,4, pozitif prediktif değeri %55,6, negatif prediktif değeri %83,3 olarak hesaplanmıştır. İlk kür sonrasında PSA'da %50 ya da üzerinde düşüş görülen hastaların toplam sağkalım süreleri ortalama 21,8 ± 2,1 ay, progresyonsuz sağkalım süreleri ortalama 11,7 ± 1,4 ay, aynı düzeyde düşüş izenmeyen hastalarda ise toplam sağkalım ortalama 13,7 ± 2,5 ay, progresyonsuz sağkalım ortalama 5,6 ± 0,7 ay olarak daha kısa bulunmuştur (p değerleri sırasıyla 0,025 ve 0,001). İlk kür sonrasında bazale göre herhangi bir düzeyde PSA düşüşü görülen hastaların ortalama toplam sağkalım süreleri 19,1 ± 1,9 ay, ortalama progresyonsuz sağkalım süreleri 10,6 ± 1,0 ay, aynı düzeyde PSA düşüşü izlenmeyen hastalarda toplam sağkalım süreleri 13,8 ± 3,4 ay, ortalama progresyonsuz sağkalım süreleri 4,0 ± 0,6 ay olarak daha kısa bulunmuştur (p değerleri sırasıyla 0,048 ve 0,000). Tedavi öncesi ALP düzeyleri normal olan hastalarda yüksek olan hastalara göre toplam sağkalım ve progresyonsuz sağkalım (23,7 ± 3,2 ay, 9,8 ± 1,3 ay) ALP düzeyleri 120 IU/L ya da üzerinde olan hastalara göre (11,7 ± 1,8 ay, 5,8 ± 0,8 ay) daha uzun bulunmuştur (p değerleri sırasıyla 0,008 ve 0,009). Tedavi öncesi hemoglobin değeri normal olan hastalarda düşük olan hastalara göre toplam sağkalım süreleri daha uzun bulunmuştur (32,7 ± 4,5 ay - 13,8 ± 1,6 ay, p: 0,011). Cox regresyon analizi sonucunda tedavi öncesi hemoglobin düşüklüğü olması daha düşük toplam sağkalım için bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmuştur (risk oranı 4,810, %95 güven aralığı 1,080-21,428, p: 0,039). Hastaların %12,8'inde birinci ya da ikinci derece kreatinin artışı, %13,3'ünde eGFR'de birinci ya da ikinci derece azalma mevcuttur. Hastalarda akut nefrotoksisite saptanmamıştır. Takip sürecinde üçüncü ya da dördüncü derece nefrotoksisite görülmemiştir. Tedavi sonrasında hastaların 3 %33,6'sında bazale göre birinci ya da ikinci derece hemoglobin düşüşü, %2,1'inde üçüncü derece hemoglobin düşüşü görülmüştür. Hastaların %10,5'inde birinci ya da ikinci derece lökopeni görülürken üçüncü ya da dördüncü derece lökopeni görülmemiştir. Hastaların %6,3'ünde birinci derece trompositopeni, %2,1'inde dördüncü derece trombositopeni saptanmıştır. Sonuç: Çalışmamız sonucunda ilk kür Lu-177 PSMA tedavisi sonrası PSA düzeyinde düşüş görülen hastaların daha uzun sağkalım sürelerine ulaştığı bulunmuş, bu hasta grubunda radyonüklid tedavinin başarılı olacağı sonucuna ulaşılmıştır. İlk kür sonrası %25 ya da daha fazla PSA artışı görülen hastalarda ise sağkalım süreleri daha kısa bulunmuş, bu hasta grubunda radyonüklid tedavi yüksek oranda tedavi başarısızlığı ile sonuçlanmıştır. Ancak bu hasta grubunda düşük oranda da olsa "flare fenomeni" ile ilişkili olarak geçici PSA yüksekliği görülebilir. Lu-177 PSMA tedavisinin nefrotoksisite ve hematotoksisite profili literatürdeki pek çok çalışmaya benzer şekilde güvenilir olarak bulunmuştur. Anahtar Kelimeler: Lu-177 PSMA, etkinlik, toplam sağkalım, progresyonsuz sağkalım, nefrotoksisite, hematotoksisite, Ga-68 PSMA PET/BT.