Obstrüktif sarılık ile başvuran olgularda kolanjit sıklığı ve etkenleri

Çalışmamızda Safra yollarında tıkanıklık varlığında akut kolanjit gelişim sıklığının tespiti, öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme bulgularının akut kolanjit varlığında tanıdaki yerlerinin belirlenmesi, kolanjiti kolaylaştıran ve etkileyen faktörleri, mikroorganizma profilini, tedavide drenaj ve antibiyoterapinin rolünün değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Amaç: Akut kolanjit tanısı, vakit kaybedilmeden tedavi edilmesi gereken, hayatı tehdit edici bir klinik durumdur. Tedavisi hastanın genel durumunun değerlendirilip, stabilize edilmesi, antibiyoterapi ve safra drenajının sağlanması olmak üzere üç farklı basamaktan oluşmaktadır. Antibiyoterapi rejimleri için uluslararası kabul edilmiş bir standart yoktur çünkü akut kolanjit kliniğine neden olan mikroorganizmalar bölgesel farklı dağılım ve direnç paterni göstermektedir. Çalışmamızda 3. Basamak merkezi olan üniversite hastanemize tıkanma ikteri ile başvuran hastalardaki akut kolanjit sıklığını, etken mikroorganizma dağılımını ve tedavide drenaj ve antibiyoterapinin etkinliğini saptamayı ve akut kolanjit tanısında fizik muayene ve laboratuvar bulgularının öneminin değerlendirilmesini hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 01.11.2013 ile 01.06.2014 tarihleri arasında safra yollarında tıkanıklığı bulunan 51 gönüllü hasta alınmıştır. Hastaların öyküleri alınıp, fizik muayeneleri yapıldıktan sonra, tam kan sayımları, karaciğer fonksiyon testleri paneli, tümör markerları ve inflamasyon göstergeleri istenmiştir. hastaların hepsinin USG (ultrasonografi) / BT (bilgisayarlı tomografi) / MR (manyetik rezonans) / MRCP (manyetik rezonans kolanjiyo pankreotografi)'nin en az biriyle görüntülemesi sağlanmıştır. ERCP (endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi) aracılığı ile safra örnekleri alınmıştır. Klinik takipleri sırasında ateş yüksekliği mevcut olan hastaların kan kültürleri uygun teknik ile alınmıştır. Hastaların ERCP eşliğiyle safra drenajları sağlanmaya çalışılmıştır. Başvurdukları kliniklerin seçimlerine göre gereken olgularda farklı ampirik antibiyoterapiler başlanmış ise bu rejimler kaydedilmiştir. Bulgular: Çalışmaya alınmış safra yolu tıkanıklığı bulunan 51 hastanın 28'i (% 54,9'u) kadın, 23'ü (% 45,1'i) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 56,5±18,2 yıl olarak saptanmıştır. Tokyo kılavuzuna (TG13) göre (klinik bulgular, CRP (C-reaktif protein) ve diğer inflamasyon göstergelerine bakılarak) 19 (% 37,3) hastada akut kolanjit kliniği izlenmiştir. Çalışmaya alınan tüm olgularda ateş, sarılık ve karın ağrısı parametrelerinden oluşan Charcot triadıda (ateş, ikter ve karın ağrısı birlikteliği) değerlendirilmiştir. Olgular akut kolanjit klinikleri olup olmamasına göre iki gruba ayrılmıştır. Akut kolanjit kliniği mevcut olan hasta grubuyla, akut kolanjit kliniği olmayan hasta grubu karşılaştırıldığında fizik muayene ve semptomlardan ateş yüksekliği (p: 0,0001), ikter (p: 0,045), taşikardi (p: 0,008), antibiyoterapi alma (p: 0,008) ve ateş hissi öyküsü (p: 0,0001), kolanjit kliniği olan grupta, diğer gruba göre istatistiksel anlamlı farklılık gösterdiği izlenmiştir. Charcot triadı akut kolanjit kliniği mevcut olan 7 (% 36,8) hastalarda mevcut olup; kolanjit kliniği izlenmeyen diğer hasta grubundan istatistiksel anlamda daha sık (p: 0,0001) izlenmiş ve kolanjit gelişimi açısından riski 18 kat artırmış olarak saptanmıştır. Her iki grup arasında bakılan biyokimyasal parametrelerden akut kolanjiti olan gruptaki hastaların diğer gruba oranla CRP (p: 0,005), PCT (Prokalsitonin) (p: 0,008) değerlerinde artış ve Hct (Hematokrit) (p: 0,0001) değerlerinde ise azalma izlenmiştir. Tüm hastalardan gönderilen safra örneklerinden 39'unda (% 76,5) ve ateş yüksekliği tespit edilen 15 hastanın 4'üne (% 26,6) ait kan kültürü örneklerinde üreme saptanmıştır. Sadece akut kolanjiti mevcut olan hasta grubuna ait safra kültürlerinin 15'inde (% 78,9), kan kültürlerinin ise 4 (% 21,1) hastaya ait 5 örnekte üreme saptanmıştır. Safra kültür üremelerinin 30'u (% 76,9) polimikrobik, 9'u (23,1) ise monomikrobik olarak izlenmiştir. Gerek akut kolanjiti mevcut olan ve olmayan grup arasında gerek ise kan ve safra kültürleri arasında tek tek mikroorganizmaların dağılımı açısından istatistiksel anlamda farklılık saptanmamakla beraber, sıklık sıralarının değiştiği izlenmiştir. Her iki gruba ait tüm safra ve kan örneklerinin kültür üremelerinde elde edilen mikroorganizmalar sırasıyla 20 (% 39,2) escherichia coli, 18 (% 35,3) enterococcus, 14 (% 27,5) pseudomonas, 13 (% 25,5) klebsiella, 8 (% 15,7) streptecoccus, 3 (% 5,9) staphylococcus, 2 (% 3,9) citrobacter, 1 (% 2) acinetobacter, 1 (% 2) proteus, 1 (% 2) sphingomonas, 1 (% 2) aeromonas, 1 (% 2) gemella ve 2 (% 3,9) candidan oluşturmuştur. Kan kültürlerinde izole edilen mikroorganizmalar ise sırasıyla 3 (% 75) escherichia coli, 1 (% 25) klebsiella, 1 (% 25) pseudomonas, 1 (% 25) acinetobacter'den oluşmaktadır. Mikroorganizmaları genel olarak gram pozitif ve gram negatifler olarak sınıflandırarak yapılan çalışmaya göre gram pozitiflerin en çok tigesiklin ve vankomisine, gram negatiflerin ise çok amikasin ve colistine hassas olduğunu; yine gram pozitiflerin en çok seftriaksona, gram negatiflerin ise en çok seftriakson ve tigesikline dirençli oldugunu saptanmıştır. Akut kolanjit kliniği var olan ve 15'inde (% 78,9) safra kültüründe üreme saptanan gruptaki 19 (% 100) hastanın her birine ERCP ile safra drenajı sağlanmış ancak hastalardan 17'sine (% 89,5) eş zamalı antibiyoterapi uygulanmıştır. Bu hastalardan ikisi akut kolanjit nedeniyle eksitus olmuştur. Akut kolanjit kliniği izlenmeyen 32 hastadan 24'ünün (% 75) safra kültüründe üreme saptanmış, 17'sine (% 53,12) antibiyoterapi ve drenaj birlikte uygulanmıştır. Bu hastalardan biri gastrointestinal kanama nedeniyle eksitus olmuştur. Diğer hastalarında tamamının kliniği ve laboratuvar bulguları düzelmiş ve taburcu edilmiştir. Drenaj ile antibiyoterapi ve drenajdan oluşan tedavi seçenekleri arasında kliniğe yansıyan istatistiksel anlamda farklılık saptanmamıştır. Sonuç: Safra yollarında çeşitli nedenlerle tıkanıklık oluşması her zaman akut kolanjit kliniği ile sonuçlanmamakla beraber kolanjit tabosunun tanısında Charcot triadı çok değerli bulunulmuştur. Safra yollarında tıkanma mevcut olgularda safra kültüründe üreme olması da her zaman akut kolanjit ile sonuçlanmaz iken akut kloanjit kliniği mevcut olguların safra kültür örneklerinde her zaman mikroorganizma izole edilemeyebilir. Bununla birlikte elde edilen üremelerde gastrointestinal sistemden kaynaklı kontaminasyon ön planda olduğu düşünülmektedir. Akut kolanjit kliniğinin tedavi parçalarından biri olan safra yolu drenajı tedavinin en önemli parçasıdır ve ERCP drenajı sağlamak ve tanıyı desteklemek adına tercih edilecek güvenilir ve başarılı bir yöntem olarak saptanmıştır Anahtar sözcükler: Kolestaz, akut kolanjit, koledokolitiaizis, ERCP.