Sistemik lupus eritematozis (sle) tanısında anti ds-dna elısa testinin optimal cut-off değerinin belirlenmesi

Amaç: Sistemik Lupus Eritematozus birçok organı tutan otoimmun sistemik bağ dokusu hastalığıdır. Hastalık farklı klinik evrelerde kadınlarda çok daha sık olmakla birlikte her yaş döneminde görülebilir. SLE'li hastalarda dolaşımda birçok otoantikor varlığı gösterilmiştir. Bu otoantikorlar arasında dsDNA'ya karşı ortaya çıkan otoantikor yanıtı SLE'nin klinik gelişimiyle doğrudan ilişkilidir. Anti-ds DNA testi hastalığın tanısı ve hastalığın seyrinin takip edilmesi için en sık kullanılan test yöntemidir. Günümüzde anti-ds DNA tespitinde en sık kullanılan yöntem EIA yöntemidir. Anti-dsDNA IgG tespitinde kullanılan ticari kitler incelendiklerinde karar sınır değerlerinin (cut-off) birbirlerinden farklı oldukları görülmektedir. Tanısal testlerin kullanımında ortaya çıkan hatalı kullanımlar ve laboratuvarlar arasında ortaya çıkan uyumsuzluklar otoantikor testlerin standardize edilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu amaçla, Uluslararası Otoimmünite Standardizasyon Komitesi bazı öneriler yayınlamışlardır. Anti-ds DNA test için ortaya koyulan önerilerden birisi de her laboratuvarın ROC analizi ile kendi referans sınır değerini belirlemesidir. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Merkez Laboratuvarı İmmünoloji biriminde 2013 yılında yeni bir ticari anti-dsDNA IgG EIA testi kullanılmaya başlanmıştır. Bu testin tanısal sınır değerinin daha önceki kullanılan testin sınır değerinden daha düşük olması nedeni ile pozitif test sonuçlarının sayısında bir artış gözlenmiştir. Bu çalışmanın amacı anti-ds DNA IgG EIA testinin SLE tanısında tanısal karar vermede yardımcı olacak optimal cut-off değerinin belirlenmesi ve klinisyenlerin karar vermelerinde daha etkin rol oynayarak gereksiz test istem ve tedavi kayıplarını önlemesinin sağlanmasıdır. Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Merkez Laboratuvarı İmmunoloji birimine Aralık 2014-Eylül 2015 tarihleri arasında başvuran anti-dsDNA EIA istemi yapılan klinik olarak SLE tanısı almış 274 hasta ve farklı hastalık tanıları ile gönderilen 627 hastanın anti-ds DNA EIA sonuçları geriye doğru tarandı. Kontrol grubu olarak sağlıklı kan donörlerinden elde edilen serum örnekleri kullanıldı. Sistemik Lupus Eritematozis (SLE) hasta grubunda anti-ds DNA EIA testini tanısal performansı diğer gruplarla karşılaştırılarak incelendi. Anti-ds DNA EIA sonuçları ile Crithidia IFA (CLIFT) testi arasındaki ilişki incelendi. Testin tanısal karar verme yeterliliği anti-ds DNA değerleri kullanılarak İşlem Karakteristik(ROC) Eğrisi ile belirlendi. ÇalıĢmada Anti-ds DNA EIA testinin duyarlılığı, seçiciliği, pozitif ve negatif prediktif değer, pozitif ve negatif olabilirlik oranı farklı tanısal sınır değerleri ile karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmada toplam 924 serum örneğine ait sonuçlar incelendi. Orgentec® anti-dsDNA EIA kitin referans sınır değeri olan 20 IU/mL dikkate alındığında bu değerin altında negatif bulunan 507 örneğin (% 54.87) EIA ortalamaları 11.36 IU/mL (1.58-19.83 ± SE 0.17), ≥ 20 IU/mL üzerinde bulunan pozitif 417 örneğin (% 45.13) EIA ortalamaları 82.12 IU/mL (20-969.79 ± SE 5.81) olarak belirlendi. SLE tanısı alan 274 örneğin 254'ünde (%92,71) EIA sonuçları pozitif olup EIA değerlerinin ortalaması 113,04 IU/mL bulundu. Çalışmaya alınan diğer grupların ağırlıklı EIA ortalamaları ise 30,48 IU/mL olarak belirlendi. SLE tanısı alan gruptaki hastaların EIA ortalamaları diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlılık olduğu belirlendi. Çalışmaya alınan toplam 924 hastada anti-ds DNA EIA pozitif örnek oranı % 45,13'olarak belirlendi. Bu grupta %60,91'i SLE tanısı alanlar iken diğer farklı klinik tanı alanlarda pozitiflik oranı %39,09 olarak bulundu. CLIFT test istemi yapılan toplam 142 serum örneğinden toplam 67 örnek sonucu (%47,18) birbirleriyle uyumsuz bulunmuştur. Sonuçları uyumsuz örneklerde 3 serum örneğinde sonuçlar CLIFT pozitif EIA negatif iken 64 serum örneğinde sonuçlar CLIFT negatif EIA pozitif olarak belirlenmiştir. EIA test sonuçlarıyla karşılaştırıldığında CLIFT testinin duyarlılığı %51,14 seçiciliği ise %72,72 olarak belirlenmiştir. ROC analizi sonrası eğrinin altında kalan alan 0,911 ile %95 güven aralığı içerisinde yöntemin tanısal yeterliliği anlamlı bulundu (p:<0,001). Üretici firmanın tanısal eşik değeri dahil olmak üzere en ideal duyarlılık ve seçiciliğe ait farklı kesim noktaları duyarlılık, seçicilik pozitif ve negatif prediktif değer, pozitif ve negatif olabilirlik oranları gibi tanısal bir testin değerlendirilmesinde kullanılan belirteçler birbirleriyle karşılaştırıldı. Üretici firmanın önerdiği 20 IU/mL eşik değer dikkate alındığında testin duyarlılığı %92,70, seçiciliği %74,92 pozitif olabilirlik oranı 3,69 olarak bulundu. Referans olarak 30 IU/mL tanısal eşik değer alındığında değerler sırasıyla %73,35, %88,76 ve 6,63 olarak belirlendi. Sonuç: Anti-ds DNA EIA pozitifliği SLE tanı alan grupta diğer farklı klinik tanıyla gelen gruplarla karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde daha yüksektir. Buda anti-ds DNA testinin SLE hastaları için anlamlı olduğunu göstermektedir. Ancak SLE dışında diğer bağ dokusu hastalıkları tanısı almış veya farklı klinik tanı almış hasta gruplarında da anti-ds DNA EIA pozitifliğinin görülmesi bu testin özgül olmadığını göstermektedir. Tanısal algoritmalarda pozitif bulunan EIA sonuçlarının CLIFT ile doğrulanması önerilmektedir ancak çalışmamızda EIA ile CLIFT testinin uyumluluğunun %50 bulunması CLIFT testinin EIA sonuçlarını doğrulamak için kullanılamayacağını göstermektedir. Orgentec® anti-dsDNA EIA testinin ROC analizi sonrası tanısal karar vermede yeterli bir test yöntemi olduğuna karar verildi. SLE dışındaki hasta gruplarında yalancı pozitiflik oranının yüksek olması nedeniyle testin eşik değerinin daha yüksek bir değer ile yeniden değerlendirilmesinin yararlı olacağı düşünüldü. Sonuç olarak laboratuvarlar kullanılan test yöntemi ve performansı konusunda klinisyeni mutlaka bilgilendirmeli ve anti-ds DNA EIA testi için tanısal performansı arttırmak için kendi eşik değerlerini belirleyerek bunu klinisyenlerle paylaşmalıdır. Klinisyen açısından ise test istemleri hastanın klinik olarak SLE şüphesi olduğu durumda istenmelidir ve test sonuçları bunlar göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. Hastalığın kliniğine göre farklı tanısal eşik değerlerin kullanılabilmesi klinik ile işbirliği içerisinde belirlenmesi gereksiz test istemlerini ve gereksiz tanı ve tedavi uygulanmasını azaltarak sağlık harcamalarının düĢürülmesinde katkı sağlayacaktır.