Tıkanma sarılığı ile başvuran pankreas kanseri hastalarında endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve cerrahinin morbidite, mortalite ve sağkalım üzerine etkisi

Amaç: Çalışmamızın amacı tıkanma sarılığı ile prezente olan pankreas kanseri hastalarında pankreatikoduodenektomi sonuçlarını değerlendirmek, biliyer drenaj yöntemlerini (EBD, PTHBD, palyatif cerrahi drenaj) birbiri ile karşılaştırmak ve sağkalım üzerine etkili olan prognostik faktörleri araştırmaktır. Gereç ve yöntem: Ocak 2010- Mart 2015 arası 5 yıllık dönemde tıkanma sarılığı ile prezente olan 101 pankreas kanseri hastası (66'sı erkek) çalışmaya alındı. Hastalar cerrahi rezeksiyon uygulanan (n=25) ve cerrahi rezeksiyon uygulanmayan (inoperabl olanlar, n=76) olarak iki ana gruba ayrıldı. Cerrahi rezeksiyon uygulanan 25 hasta ERCP+Cerrahi (n=18), PTK+Cerahhi (n=4) ve direk cerrahi (n=3) olarak 3 subgruba ayrıldı. Cerrahi rezeksiyon uygulanmayan 76 hasta EBD grubu (n=49), PTHBD grubu (n=14) ve palyatif cerrahi grubu (n=13) olarak 3 subgruba ayrıldı. Hastaların demografik verileri, klinik bulguları, laboratuvar sonuçları, görüntüleme sonuçları, rezektable olanlarda cerrahi sonuçları, uygulanan biliyer drenaj yöntemlerinin (EBD, PTHBD, palyatif cerrahi drenaj) sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. ERCP ile PTK arası terapötik başarı, komplikasyon, işleme bağlı mortalite oranları karşılaştırıldı. Bir hasta için çalışmanın sonlanım kriteri hastanın ölmesi ya da çalışmanın sona ermesi olarak kabul edildi. Çalışmamızda toplam sağkalım süresi hesaplandı ve median olarak verildi. Sağkalım analizleri için Kaplan-Meier ve Log-Rank testleri kullanıldı. Sağkalım üzerine etkili prognostik faktörler t testi ile değerlendirildi. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 66.79, erkek hasta oranı %65.3'dü. 9 hasta evre 1, 26 hasta evre 2, 29 hasta evre 3, 34 hasta ise evre 4 hastalığa sahipti. 3 hastanın evresi belirlenemedi. Klinik ve radyolojik değerlendirme sonrası 25 hasta operable, 76 hasta ise operable idi. En sık semptom sarılık idi (%91.1). En sık eşlik eden komorbidite diyabetti (%22.8). Ortalama total bilirubin düzeyi 12.88 mg/dl idi. En sık kullanılan tanısal yöntemler ERCP ve BT idi (%99 ve %90). Primer kitleyi görüntülemede en başarılı yöntem BT idi (%88.9). Görüntüleme yöntemlerine göre hastaların %48.5'i inoperable idi. En sık inoperabilite nedeni uzak metastazdı (%34.5). Cerrahiye verilen hastaların %40.5'i cerrahi esnasında inoperabl idi. Opere edilen 25 hastada (23 pankreatikoduodenektomi, 2 total pankreatektomi) toplam komplikasyon oranı %72 idi. 4 hastaya postoperatif komplikasyonlar nedeinyle re-laparotomi uygulandı (%16). 5 hasta postoperatif komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi (%20). ERCP başarı oranı %79.2 idi. ERCP yapılan hastalarda total bilirubin düzeyleri işlem öncesi 11.89 mg/dl, işlem sonrası 3.71 mg/dl, bilirubin gerileme oranı ise %68.7 idi. ERCP ye bağlı komplikasyon oranı %21'di. En sık komplikasyon ise biliyer stent obstrüksiyonuydu (%15). PTK başarı oranı %100'dü. PTK yapılan hastalarda total bilirubin düzeyleri işlem öncesi 17.18 mg/dl, işlem sonrası 10.74 mg/dl, bilirubin gerileme oranı %37.4 idi. PTK'ya bağlı 3 hastada (%13.6) komplikasyon görüldü, tamamı biliyer drenaj kateteri obstrüksiyonuydu. ERCP ile PTK arası işlem ilişkili komplikasyon oranları karşılaştırıldı, anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.09). Palyatif cerrahi yapılanlarda 3 hastada komplikasyon (%23) görüldü. 1 hasta intraabdominal kanama nedeniyle re-opere edildi (%7.6). Palyatif cerrahi yapılanlarda total bilirubin düzeyleri cerrahi öncesi 11.89 mg/dl, cerrahi sonrası 7.26 mg/dl, bilirubin gerileme oranı %38.9 idi. Cerrahi rezeksiyon yapılanlar ile yapılmayanların median sağkalımı karşılaştırıldı, anlamlı bir fark bulunamadı (4.5 vs. 2.66 ay, p=0.448). Sadece EBD ile sadece PTHBD gruplarının median sağkalımı karşılaştırıldı, anlamlı bir fark bulunamadı (2.66 vs. 2.33 ay, p=0.160). Sadece EBD ile paylatif cerrahi gruplarının median sağkalımı karşılaştırıdı, anlamlı bir fark bulunamadı (2.66 vs. 5.26 ay, p=0.645). Sadece PTHBD ile palyatif cerrahi gruplarının median sağkalımı karşılaştırıldı, palyatif cerrahi grubunda sağkalım anlamlı derecede uzundu (2.33 vs. 5.26 ay, p=0.023). Hastalarda tanı anından çalışma sonlanıncaya kadarki süre zarfında en sık gözlenen sağlık sorunu akut kolanjitti (%37.6). Pankreas kanserinde sağkalım üzerine etkili prognostif faktörler, 65 ve üzeri yaş, ileri evre hastalık (evre 3-4), 100 IU/ml ve üzeri serum CA 19-9 düzeyi, 4 ng/ml ve üzeri serum CEA düzeyi, kemoterapi almış olma idi. Sonuç: Pankreas kanseri ve buna bağlı gelişen tıkanma sarılığı önemli bir sağlık sorunudur. Biliyer drenaj yöntemlerinin birbirine belirgin bir üstünlüğü yoktur. Tanı anında hastanın kliniği, laboratuvar sonuçları, görüntüleme sonuçları, biliyer obstrüksiyonun düzeyi, cerrahi riski iyi değerlendirilmeli ve hastaya en uygun biliyer drenaj yöntemi uygulanmalıdır. Yüksek morbidite ve mortalite oranına rağmen pankreas kanserinin tek küratif tedavisi cerrahidir. Cerrahi öncesi rezektabilite, risk faktörleri iyi değerlendirilip uygun hastalar cerrahiye alınmalı, bu şekilde cerrahi ilişkili morbidite ve mortalite oranları en aza indirilmelidir. Pankreas kanserinde birçok faktör, sağkalım belirleyicisi olarak kullanılabilir. Pankreas kanserinin tanı, tedavi, takip sürecinin yönetimi multidispliner olarak yürütülmelidir.