Ventriküler destek cihazlı hastalarda yoğun bakıma yeniden kabul, morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler: On yıllık sonuçlarımız

Kalp yetmezliği insidansı ve prevalansı epidemik olarak artış göstermekte olup ülkemizde yapılan HAPPY çalışmasına göre 2 milyonun üzerinde insan kalp yetmezliği (KY) ile yaşamaktadır. Kullanılan tüm farmakolojik ajanlar ve destek cihazlarına rağmen son dönem kalp yetmezliğinde altın standart tedavi kalp transplantasyonudur. Ancak yeterli sayıda donör kalp bulunamadığından ve kalp nakli bekleme listelerinde görülen yüksek mortalite (%30) nedeniyle mekanik destek sistemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Ventriküler destek cihazları son dönem kalp yetmezliği olan hastalarda kalbin pompa fonksiyonuna destek olmaktadır. Ventriküler destek cihazlarının (VDC) özellikle son yıllardaki gelişmeler de göz önüne alındığında yüz güldürücü sonuçlar verdiği görülmektedir. Ventrikül destek cihazlarının günümüzde daha sık kullanıyor olması, beraberinde bunlara bağlı komplikasyonların da görülmesine ve bu komplikasyonların tedavilerine yönelik girişimlerin de ortaya çıkmasına sebebiyet vermiştir. VDC ilişkili komplikasyonlar kanama (%30), sağ ventrikül yetmezliği (%20-30), tromboemboli (%3-35), cihaz yetmezliği (altıncı ayda %6, ikinci yılda %64) ve infeksiyonlar (%18-59) olarak sıralanmaktadır. Hastalara cihaz takıldıktan sonra gelişen komplikasyonlar yoğun bakım ihtiyacı gerektirebilmekte olup bazı komplikasyonlar ise ölümle sonuçlanabilmektedir. Günümüzde daha çok VDC kullanılmakta olup bu hasta grubu ile yoğun bakımda daha çok karşılaşıldığından bu komplikasyonların yönetimi önem kazanmaktadır. Çalışmamıza Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı sonrasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde Kasım 2008 - Aralık 2018 tarihleri arasında VDC takılan 89 hastanın perioperatif verileri incelendi. Bu hastaların yoğun bakım ünitesine yeniden kabul kriterlerinin irdelenmesi ve bu perioperatif faktörlerin erken dönem ve geç dönem mortalite üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 89 VDC hastasının 76'sı erkek, 13'ü kadın olup, yaş ortalaması 46.1±16.5 (min. 9, maks. 81)'dur. 72 (%80.8) hastada dilate kardiyomiyopati, 4 (%4.49)'ünde restriktif kardiyomyopati, 4 (%4.49)'ünde hipertrofik kardiyomyopati, 40 (%44.9)'ında ise iskemik kardiyomyopati bulunmaktaydı. VDC takılma nedeni; 31 (%34.9)'inin yaşam boyu tedavi, 45 (50.6)'inin transplantasyona köprü, 3 (%3.4)'ünün iyileşmeye köprü, 7 (%7.9)'sinin intraoperatif komplikasyona sekonder, 3 (%3.4)'ü sağ yetmezlik nedeniyle idi. Preoperatif intraaortik balon pompası kullanımı (İABP) 2 (%2.2), ECMO ihtiyacı 11 (%12.4) hasta bulunmuş olup bunların 8 (%72.7)'i periferik, 3 (%27.3)'ü ise santral ECMO'dur. Ameliyat süresi ortalama 6 ± 2 saat olup kardiyopulmoner bypass pompası süresi 146.4 ± 63.8 dakika olarak bulunmuştur. İntraoperatif ortalama 2.4 ± 1.6 ünite ES, 2.4 ± 1.9 ünite TDP, 2 ± 2.2 ünite TS verilmiştir. Postoperatif dönemde RVAD ihtiyacı 10 (%11.2), ECMO ihtiyacı ise 14 (%15.7) hastada görülmüştür. Hastaların 1 (%1.12)'i başarılı bir şekilde VDC'den ayrılabilmiştir. Preoperatif dönemden itibaren toplam hastane yatış süresi 48.7 ± 42.5 gün, toplam yoğun bakım yatış süresi ise 27.5 ± 38.4 gün olarak hesaplanmıştır. VDC takıldıktan sonra 9 (%10.1) hastaya kalp transplantasyonu yapılmıştır. Farklı zamanlarda 47 hastanın 19 (%40.4)'unda klebsiella sp., 11 (%23.4)'inde acinetobacter sp., 10 (%21.2)'unda stafilokok epidermidis üremiştir. VDC takılan 89 hastanın 45 (%50.5)'inde çeşitli nedenlerle postoperatif komplikasyon gelişmiş olup, 18 (%40)'inde hemorajik komplikasyon, 11 (%24.4)'inde enfeksiyon, 5 (%11.1)'inde kardiyojenik şok gelişmiştir. Servis ya da eve taburcu olduktan sonra 53 (%59.6) hasta hastaneye geri kabul edilmiş olup 44 (%49.4)'ü gelişen komplikasyonlar nedeniyle yoğun bakıma geri kabul edilmiştir. Hastalar ortalama 1.3 ± 1.7 (min. 1, maks. 8) kez yoğun bakıma kabul edilmiştir. Yoğun bakım geri kabul edilen hastaların %23.6'sı cihazdan kaynaklı problemler, %14'ü kanama, %11.4'ü enfeksiyon nedeniyle yoğun bakıma alınmıştır. Taburculuk sonrası yoğun bakım kabulü arasında geçen süre ortalama 221.1 ± 207.5 (min. 1, maks. 760 ) gün olarak bulunmuştur. Yoğun bakım yatış süresi ortalama 11.4 ± 20.5 (min. 1, maks. 92) gün olarak hesaplanmıştır. Yoğun bakıma geri kabuldeki APACHE II skoru ortalama 10.4 ± 8.9, SOFA skoru 4.2 ± 3.8 olarak bulunmuştur. Mekanik ventilatör ihtiyacı 14 (%31.8) hastada gözlenmiş olup mekanik ventilatör süresi 4.4 ± 14.5 gün olarak hesaplanmıştır. Ekstübasyon zamanı 2.5 ± 2.9 gün olarak saptanmıştır. 4 (%9) hastanın trakeotomi ihtiyacı gelişmiştir. Hastalardan 15 (%34)'inde pozitif inotrop ve vazopressör ihtiyacı, 10 (%22.7)'unda ise diyaliz ihtiyacı gözlenmiştir. Çoklu değişkenli regresyon analizine göre postoperatif uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı olanlar olmayanlara göre yoğun bakıma geri kabul açısından daha riskli bulunmuş olup istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmıştır (OR: 11.439, GA: 1.046-125.096, p=0.046). VDC implantasyonu öncesi hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalar olmayan hastalara göre yoğun bakıma kabul açısından daha riskli bulunmuş olup istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmıştır (OR: 0.36, GA: 0.001-0.911, p=0.044). Çoklu regresyon analizinde postoperatif uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı olanlar olmayanlara göre daha mortal seyretmiştir (OR: 4.882, GA: 1.334-17.873, p=0.017). Hasta grubumuzda 30 günlük sağkalım %76.4 iken, 1 yıllık sağkalım % 62 düzeyinde saptanmıştır. Elde edilen verilerin hem 30 günlük hem de 1 yıllık sağ kalım üzerine etkileri araştırılmış elde edilen veriler mevcut literatür ile kıyaslanarak hasta tedavileri süresince prognostik değerleri incelenmiştir. Sonuç: Sonuç olarak, VDC implantasyonu öncesi hemodiyaliz ihtiyacı ve postoperatif uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı olan hastalar yoğun bakım geri kabulünde etkili bulundu. Uzamış mekanik ventilatör ihtiyacının mortaliteyi artırdığı gözlendi. Bu çalışmada epidemiyolojik veriler sunuldu ve elde edilen verilerin, yoğun bakım geri kabul, erken ve geç mortalite üzerine etkilerinin incelenmesi doğrultusunda, anlamlı çıkan bu parametrelerin yoğun bakımda VDCsi olan hastaların yönetimi konusunda gelişmekte olan ülkemizde klinisyenlere ışık tutacağına inanmaktayız. Yeni stratejiler geliştirerek postimplantasyon komplikasyon ve yoğun bakım yatışlarını minimalize ederek yaşam kalitesini, uzun dönem sağkalımı artırma ve maliyet etkinliği sağlanabilir. Günümüzde VDC kullanımının yaygın olarak kullanıldığı göz önüne alınırsa daha büyük hasta grupları ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Anahtar kelimeler: ventriküler destek cihazı, komplikasyon, yoğun bakım, yeniden kabul, mortalite