Akraba dışı hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastaların uzun dönem takibi ve klinik seyir

Amaç: Allojenik hematopoetik kök hücre nakli (AHKHN), hayatı tehdit eden birçok hematolojik hastalık için potansiyel küratif tedavi yöntemidir. Günümüzde en ideal verici HLA tam uyumlu verici olmasına rağmen olguların sadece 1/3'ünde HLA tam uyumlu kardeş verici bulunabilmektedir. Alternatif verici seçeneklerinin ve indirgenmiş yoğunlukta hazırlama rejiminin (İYHR) kullanımının artması sonucunda AHKHN sayılarında artış görülmektedir. Son yıllarda akraba dışı vericilerden yapılan AHKHN de artış göstermiştir. Akraba dışı vericiden yapılan nakillerin başarısı nakil endikasyonu, naklin aciliyeti, alıcı yaş ve komorbiditeleri, verici/alıcı arasındaki CMV uyumu ve HLA uyumunun derecesi gibi faktörlerden etkilenmektedir. Alıcı ve verici arasında yüksek çözünürlüklü HLA doku tiplemesi yapılarak HLA uyumuna göre verici seçimi önem teşkil etmektedir. Verici ve alıcı arasında HLA uyumsuzluk derecesinin artması, graft yetersizliği, graft versus host hastalığı (GVHH) ve mortalite riskini arttırmaktadır. AHKHN sonrasında erken dönem komplikasyonlar ilk 100 günde ortaya çıkmakla beraber kemik iliği baskılanması, Veno-Okluzif hastalık (VOH), mukozit, akut GVHH, bakteriyel enfeksiyonlar, Sitomegalovirüs (CMV), Herpes simpleks virüs (HSV) ve invazif fungal enfeksiyonları (İFİ) içermektedir. 100 günden sonra ortaya çıkan kronik komplikasyonlar, kronik GVHH, kapsüllü bakteriler, İFİ, Varisella zoster virus (VZV) ve geç CMV enfeksiyonunu içermektedir. HLA doku tiplendirmesindeki gelişmeler ve GVHH profilaksilerine rağmen AHKHN sonrasında GVHH en sık komplikasyonlardan biridir. Akraba dışı vericiden yapılan nakillerde 100 günlük grade II-IV akut GVHH sıklığı %40-60 ve 5 yıllık kronik GVHH sıklığı yaklaşık %40'dır. AHKHN sonrasında ölümün başlıca nedeni relaps olmakla beraber nakil ilişkili mortalitenin (NİM) en önemli nedenleri CMV enfeksiyonu ve İFİ gibi oportunistik enfeksiyonlar ve GVHH'dır. Bu çalışmada İstanbul Tıp Fakültesi (İTF) Erişkin Kemik İliği Nakli Ünitesi'nde akraba dışı vericiden AHKHN yapılmış toplam 65 olguda ATG profilaksisi, HR tipi, kök hücre kaynağı, HLA uyumunun, nakil sonrasında CMV enfeksiyonu, İFİ, akut ve kronik GVHH gelişiminin nakil seyri üzerine etkileri, genel sağkalım (OS), progresyonsuz sağkalım (PFS) ve Graft versus host hastalıksız sağkalım (GFS) ile olan ilişkileri araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Nisan 2003 ile Mart 2020 arasında İTF Erişkin Kemik İliği Nakil Ünitesi'nde akraba dışı vericiden AHKHN uygulanmış toplam 65 olgu (40 erkek, 25 kadın) dahil edilmiştir. Olguların demografik özellikleri, ATG profilaksisi kullanımı, HR tipi, kök hücre kaynağı, HLA uyumu ile ilgili bilgileri dışında CMV enfeksiyonu, İFİ, akut ve kronik GVHH gelişimi dışında OS, PFS ve GFS verisi taranmıştır. OS (ay), kök hücre nakli yapıldıktan sonra ölüme kadar veya takip edildiği süreye kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. PFS (ay), kök hücre nakli yapıldıktan sonra hastalık relapsı görülmeden geçen süre olarak tanımlanmıştır. (GFS) (gün), kök hücre nakli yapıldıktan sonra akut veya kronik GVHH görülmeden geçen süre olarak tanımlanmıştır. Olgularımızda akut GVHH derecelendirmesi Modifiye Seattle Glucksberg kriterleri kullanılarak yapılmıştır. Olgularımızda kronik GVHH evrelemesi, NIH konsensus tarafından belirlenmiş kriterler kullanılarak yapılmıştır. Bunun sonucunda olgular hafif, orta ve ağır kronik GVHH olarak ayrılmıştır. Olgularımıza VOH tanısı Modifiye Seattle kullanılarak konmuştur. VOH ağırlık derecelendirmesi ise EBMT tarafından belirlenmiş kriterlere göre yapılmıştır. AHKHN sonrasında CMV monitörizasyonu için olgulardan alınan tam kan örneklerini içeren EDTA'lı tüpler santrifüj edildikten sonra elde edilen plazma örnekleri çalışma yapılana kadar uygun ortamda (-20 0C) saklanmıştır. Plazma örneklerinde CMV DNA kantitatif testi, sırasıyla QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Mini Kit (QIAGEN, Almanya) ile ekstraksiyon işlemi QIASYMPHONY SP-AS (QIAGEN, Almanya) cihazında ve Artus® CMV QS-RGQ Kiti (QIAGEN, Almanya) kullanılarak amplifikasyon ve kantitasyon işlemleri Rotor-Gene Q (QIAGEN, Almanya) cihazında, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PZR) yöntemiyle çalışılmıştır. Kitin analitik duyarlılığı 43 kopya/ml, kantitasyon aralığı ise 80-108 kopya/ml olup, kit içinde, yalancı negatifliklerin belirlenebilmesi için internal kontrol bulunmaktadır. İnternal kontrol her örneğe ekstraksiyondan önce eklenmiştir. İFİ tanısı için üç olasılık düzeyi belirlenmiştir: kanıtlı, olası ve şüpheli İFİ olarak sınıflandırılmıştır. Kanıtlı İFİ tanısı enfekte dokuda mantar elemanlarının gösterilmesi ve kültürde mantarın tanımlanması ile konulmuştur. Olası İFİ tanısı konak faktörü ve klinik bulgularla birlikte mikolojik kanıtların da bulunması ile konulmuştur (örn.serum galaktomannan varlığı). Şüpheli İFİ tanısı uygun konak faktörleri ile birlikte İFİ kliniğine uyan yeterli sayıda bulguların bulunması (örn.radyolojik bulgular) ile konulmuştur. Klinik ve laboratuar verileri içeren parametreler SPSS istatistik programına yüklenmiştir. p değeri <0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. AHKHN'nde yaşam eğrileri için 'Kaplan-Meier' analizi kullanılarak OS, PFS ve GFS hesaplanmıştır ve gruplar arası sağkalım oranlarının karşılaştırılması log rank testi ile yapılmıştır. Bulgular: Çalışmaya dahil olan 65 olgunun 25'i kadın (%38.5) ve 40'ı erkektir (%61.5). Vericilerin nakil sırasındaki yaş ortalaması 33.15±10.49'dur (Dağılım aralığı: 18-57 yaş). Alıcıların güncel yaş ortalaması 36.26±10.92 (Dağılım aralığı: 19-59 yaş) ve nakil sırasındaki yaş ortalamaları ise 33.43±11.09'dur (Dağılım aralığı: 16-58 yaş). Çalışmamızda erkek ve kadın olgular arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0.809). En sık tanılar sırasıyla akut miyeloid lösemi (AML) (%35.4), akut lenfoblastik lösemi (ALL) (%18.5) ve miyelodisplastik sendromdur (MDS) (%16.9). Olguların %90.2'sinde (n=59) periferik kök hücre, %9.8'inde (n=6) kemik iliği kök hücre kaynağı olarak kullanılmıştır. Olguların 56'sında (%90.5) ve vericilerin 39'unda (%62.9) nakil öncesi CMV-IgG düzeyi pozitif (seropozitif) saptanmıştır. Olguların %73.8'inde miyeloablatif (MA) rejim ve %26.2'sinde İYHR uygulanmıştır. Olguların 42'sinde (%64.6) ATG içeren rejim kullanmıştır. Vericilerin %61.5'i HLA tam uyumlu akraba dışı ve %38.5'i HLA 9/10 uyumlu akraba dışı vericiden oluşmakta idi. Çalışmamızın ortalama takip süresi 31.90±41.82 ay (Dağılım aralığı=1-204) olarak belirlenmiştir. Olgularda ortalama CMV reaktivasyon süresi 52.18±73.606 (Dağılım aralığı=10-515) gün olarak belirlenmiştir. Olguların %76.9'unda (n=50) CMV enfeksiyonu gözlenirken, enfeksiyon alt gruplarına bakıldığı zaman 36 hastada tek başına (%55.4) CMV viremisi, 14 hastada (%21.5) CMV viremisi ile birlikte CMV hastalığı gözlenmiştir. Tüm gruba bakıldığı zaman toplam 50 olguda CMV viremisi (%76.9), 14 hastada CMV hastalığı (%21.5) gelişmiştir. Çalışmamızda tekrarlayıcı CMV enfeksiyon sıklığı %38.5 bulunmuştur. Olguların %66.2'sinde (n=43) İFİ gözlenmiştir. İFİ bildirilen olguların 2'si (%3.1) kanıtlı, 11'i (%16.9) olası ve 30'u (%46.2) şüpheli İFİ olarak değerlendirilmiştir. Olguların %50.8'inde (n=33) akut GVHH ve %46.2'sinde (n=30) kronik GVHH gelişmiştir. Olguların 4'ünde (%6.2) ağır, 4'ünde (%6.2) orta ve 5'inde (%7.7) hafif VOH olmak üzere toplam 13 olguda (%20.1) VOH gelişmiştir. Olgularda yüzüncü gün mortalite oranı %13.8 (n=9) olarak hesaplanmıştır. Ortalama 31.9 aylık takip süresinde olguların %26.2'sinde (n=17) nüks gözlenirken, %58.5'i (n=38) hayatını kaybetmiştir. Hastalık tiplerine bakıldığı zaman miyeloid malignitelerde benign hastalık ve lenfoid malignite ile kıyaslandığında 9/10 HLA uyumlu vericiden nakil olma oranı, HLA 10/10 uyumlu vericiye göre yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %80, %50; %8, %10; %12, %40; p=0.061). HLA 9/10 uyumlu vericiden nakil olan olgu grubunda trombosit engraftman süresi, diğer gruba göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla 14.26±3.96, 17.56±8.01 gün; p=0.034). MA HR ile nakil hazırlığı yapılan grupta İYHR alan grupla karşılaştırıldığında trombosit engraftmanı daha erken bulunmuştur (sırasıyla 15.56±6.13, 19.59±7.85 gün; p=0.037). GVHH ortaya çıkma zamanı (gün), MA HR alan grupta anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 1019.81±437.57, 1846.24±447.64 gün; p=0.010). Benign hastalık grubunda miyeloid ve lenfoid malignite grubu ile karşılaştırıldığında İYHR kullanım oranı yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %35.3, 0, %41.23; %68.8, %23.5, %31.2; p=0.052). MA HR ile nakil hazırlığı yapılan grupta, İYHR grubuna göre akut GVHH görülme sıklığı anlamlı olarak artmıştır (sırasıyla %76.5, %39.6; p=0.009). MA HR grubunda İYHR grubuna göre mortalite oranı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %66.7, %33.3; p=0.024). MA HR kullanılan grupta İFİ sıklığı İYHR kullanılan gruba göre yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %72.9, %47.1; p=0.053). ATG profilaksisi verilen grupta profilaksi almayan gruba göre HCT Komorbidite İndeksi (HCT-CI) anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla 1.85±1.58, 0.78±1.04; p=0.002). ATG profilaksisi alan grupta almayan gruba göre İYHR kullanım sıklığı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %38.1, %4.3, p=0.003). Benign hastalık grubunda miyeloid ve lenfoid malignite grubu ile karşılaştırıldığında ATG profilaksisi alma oranı yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %38.1, %4.3, %64.3; %56.5, %21.4, %43.5; p=0.052). Çalışmamızda ATG profilaksisi alan ve almayan grup arasında kronik GVHH görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (sırasıyla %42.9, %52.2; p=0.471). Ancak, ATG profilaksisi alan grupta almayan gruba göre ağır kronik GVHH sıklığı anlamlı düşük saptanmıştır (%33.4, %91.7; p=0.006). ATG kullanılan grupta ölüm oranı, ATG kullanılmayan gruba göre anlamlı düşüktür (sırasıyla %47.6, %78.3; p=0.017). ATG alan grupta VOH tanılı hastalarda defibrotid 40 mg/kg/gün kullanım sıklığı, ATG almayan gruba göre anlamlı yüksektir (%100, %50; p=0.021). Çalışmamızda akut GVHH olan grupta CMV enfeksiyon sayısı olmayan gruba göre anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla 1.73±1.15, 1.09±1.14; p=0.03). Akut GVHH grubunda akut GVHH olmayan gruba göre OS anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 35.64±8.83 ay; %95 CI:76.78-149.67 ve 104.12±20.92 ay; %95 CI:18.57-52.79; p=0.017). Akut GVHH olan AHKHN olgularında PFS, akut GVHH ile komplike olmayan olgulara göre kısa olma eğilimindedir (sırasıyla ortalama 34.46±8.90 ay; %95 CI:17.01-51.91 ve 94.50±22.82 ay; %95 CI:49.76-139.25; p=0.058). Çalışmamızda MA HR ile nakil yapılan grupta, İYHR uygulanan gruba göre akut GVHH sıklığı anlamlı artmış saptanmıştır (sırasıyla %87.8, %59.4; p=0.009). Akut GVHH varlığında, CMV enfeksiyonu sıklığı anlamlı bir şekilde artmıştır (sırasıyla %90.9, %66; p=0.007). Akut GVHH olan ve olmayan grup arasında CMV hastalığı sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (sırasıyla %30.4, %12.5; p=0.081). Akut GVHH olan olgularda kronik GVHH sıklığı, akut GVHH olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (%63.6, %28.1; p=0.004). Akut GVHH tanılı olgularda ölüm oranı %75.8 iken, akut GVHH olmayan grupta %40.6 olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.004). Akut GVHH grubunda VOH profilaksisinde defibrotid kullanım oranı diğer gruba göre yüksek saptanmıştır (sırasıyla %63.6, %37.5; p=0.035). Ayrıca akut GVHH olan grupta İFİ sıklığı belirgin yüksek saptanmıştır (sırasıyla %81.8, %50; p=0.007). Akut GVHH olan grupta kadın verici insidansı anlamlı olarak artmış bulunmuştur (sırasıyla %53.1, %25.8; p=0.027). Hastalık gruplarına göre bakıldığında miyeloid malignitelerde akut GVHH sıklığı, lenfoid malignite ve benign hastalık grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (sırasıyla %75.8, %24.2, %46.8, 0; p=0.011). Çalışmamızda akut GVHH olan ile olmayan grup, alıcı-verici arasında ABO uyumu açısından karşılaştırıldığında minör uyumsuzluk olan grupta akut GVHH sıklığı belirgin az saptanmıştır (p=0.048). Çalışmamızda kronik GVHH olan grupta CMV enfeksiyon sayısı, olmayan gruba göre anlamlı derecede yüksek saptanmıştır (sırasıyla 1.93±1.14, 0.97±1.04; p=0.001). CMV enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı kronik GVHH olan grupta anlamlı olarak uzun bulunmuştur (sırasıyla 66.17±94.16, 32.29±14.64 gün; p=0.042). Kronik GVHH varlığında CMV enfeksiyonu ve viremi oranı anlamlı bir şekilde artmıştır (herbiri sırasıyla %96.7, %60.0; p=0.0001). CMV enfeksiyonu olmayan grupta, CMV viremisi, CMV viremi+hastalığı olan gruba göre kronik GVHH sıklığı anlamlı düşük saptanmıştır (sırasıyla %3.3, %66.7, %30; p=0.001). Kronik GVHH olgularında öncesinde akut GVHH sıklığı, kronik GVHH olmayan gruba göre yüksek saptanmıştır (sırasıyla %70, %34.3; p=0.0005). Kronik GVHH varlığında yüzüncü gün mortalite oranı, olmayan gruba göre belirgin düşüktür (sırasıyla %3.3, %22.9; p=0.023). Kronik GVHH olan grupta İFİ sıklığı, olmayan gruba göre yüksektir (sırasıyla %83.3, %51.4; p=0.007). İFİ olan grupta CMV enfeksiyonu sayısı, İFİ olmayan gruba göre anlamlı yüksektir (sırasıyla ortalama 1.70±1.20, 0.86±0.94; p=0.006). İFİ olan grupta olmayan gruba göre CMV ortaya çıkma zamanı (gün) daha kısa bulunmuştur (sırasıyla 38.17±20.67, 87.36±132.19 gün; p=0.033). İFİ olan grupta GVHH ortaya çıkma zamanı (gün) olmayan gruba göre anlamlı olarak daha kısa saptanmıştır (ortalama sırasıyla 336.95±95.66, 3389.40±762.90 gün; p=0.002). İFİ ile komplike olan grupta öncesinde MA HR kullanım sıklığı, olmayan gruba göre yüksek olma eğilimindedir (%81.4, %59.1; p=0.053). İFİ olan grup olmayan grupla karşılaştırıldığında CMV hastalığı oranları anlamlı bir şekilde artmıştır (sırasıyla %32.6, 0; p=0.007). İFİ olan grupta CMV viremi+hastalığı sıklığı, İFİ olmayan gruba göre anlamlı yüksektir (sırasıyla %32.6, %0.0; p=0.004). İFİ olan grupta olmayan grupla karşılaştırıldığında CMV viremi ve CMV enfeksiyon sıklığı yüksek olma eğilimindedir (herbiri sırasıyla %83.7, %63.6; p=0.069). İFİ olgularında akut ve kronik GVHH sıklığı, olmayan gruba göre anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %62.8, %27.3; %58.1, %22.7; her iki p=0.007). Kronik GVHH skorlamasında ise ağır kronik GVHH'nda orta ve hafif GVHH ile karşılaştırıldığında İFİ sıklığı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %64.0, %20.0, %16; p=0.027). VOH profilaksisi alan grupta İFİ sıklığı anlamlı yüksek bulunmuştur (sırasıyla %60.5, %31.8; p=0.029). CMV enfeksiyonu var olan grupta GVHH ortaya çıkma zamanı anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 950.53±402.96, 2350.57±474.95 gün; p=0.009). CMV enfeksiyonu olan olgularda akut GVHH sıklığı, diğer grupla karşılaştırıldığı zaman anlamlı yüksek bulunmuştur (sırasıyla %60.0, %20.0; p=0.007). CMV enfeksiyonu olan olgularda kronik GVHH sıklığı da anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (sırasıyla %58.0, %6.7; p=0.0001). CMV enfeksiyonu olmayan grupta yüzüncü gün mortalite oranı, CMV enfeksiyonu olan gruba göre anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %33.3, %8.0; p=0.013). CMV enfeksiyonu olan grupta, CMV enfeksiyonu olmayan gruba göre İFİ insidansı yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %72, %47.7; p=0.069). HCT-CI<4 grubunda, HCT-CI≥4 olan grupla karşılaştırıldığında OS daha uzun bulunmuştur (sırasıyla ortalama 76.98±13.84 ay; %95 CI: 54.80-106.14 ve 18.71±6.53 ay; %95 CI: 6.65-32.48; p=0.013). HCT-CI<4 olan grupta GFS, HCT-CI≥4 olan gruba göre anlamlı uzun bulunmuştur (sırasıyla ortalama 1882.82±448.98 gün; %95 CI:1002.81-2762.82 ve 65.33±21.76 gün; %95 CI: 22.67-107.99; p=0.049). MA rejim kullanılan grupta OS, İYHR grubuna göre kısa olma eğilimindedir (sırasıyla ortalama 59.56±13.23 ay; %95 CI: 36.02-87.69 ve 71.43±13.88 ay; %95 CI:43.89-98.42; p=0.053). MA rejim kullanılan grupta İYHR grubuna göre GFS anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 1019.81±437.57 gün; %95 CI: 162.16-1877.47 ve 1846.24±447.64 gün; %95 CI: 968.85-2723.63; p=0.010). CMV enfeksiyonu olan grupta GFS, CMV enfeksiyonu olmayan gruba göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 950.53±402.96 gün; %95 CI:160.72-1740.33 ve 2350.57±474.95 gün; %95 CI:1419.65-3281.49; p=0.009). GFS, CMV hastalığı olan olgularında, CMV hastalığı olmayan olgularla karşılaştırıldığında anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 141.66±41.62; %95 CI:60.08-223.23 ve 1955.42±474.35 gün; %95 CI:1025.68-2885.16; p=0.005). CMV viremi+hastalığı olan grupta GFS, tek başına CMV viremisi olan ve CMV enfeksiyonu olmayan gruba göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 141.66±41.62 gün; %95 CI:60.08-223.23; 1055.54 ±463.29 gün; %95 CI:147.48-1963.59 ve 2400.82±462.99 gün; %95 CI:1493.36-3308.24; p=0.017). İFİ olan grupta GFS, İFİ olmayan gruba göre anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 336.95±95.66 gün; %95 CI: 149.44-524.46 ve 3389.40±762.90 gün; %95 CI:1894.11-4884.68; p=0.002). Akut GVHH olan olgularda OS, akut GVHH ile komplike olmayan olgulara göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 35.64±8.83 ay; %95 CI:76.78-149.67 ve 104.12±20.92 ay; %95 CI:18.57-52.79; p=0.017). Akut GVHH olan olgularda PFS, akut GVHH ile komplike olmayan olgulara göre kısa olma eğilimindedir (sırasıyla ortalama 34.46±8.90 ay; %95 CI:17.01-51.91 ve 94.50±22.82 ay %95 CI:49.76-139.25; p=0.058). Tartışma: Günümüzde, akraba dışı vericiden yapılan nakil, HLA tam uyumlu verici yokluğunda güvenle uygulanabilmektedir. Moleküler HLA tiplendirmesindeki ve destek tedavilerindeki gelişmeler sonucunda sonuçlar, HLA tam uyumlu kardeşten yapılan nakillerle benzerlik göstermektedir. HLA tam uyumlu akraba dışı vericiden nakil olan olgularda HLA tam uyumlu kardeş nakillerine kıyasla özellikle akut GVHH'nı içeren komorbidite artışı olmasına rağmen bazı çalışmalar 5 yıllık OS'ın HLA tam uyumlu kardeş vericilerle benzer olduğunu göstermiştir. AHKHN sonrasında CMV enfeksiyonu ve İFİ önemli morbidite ve mortalite nedenidir. GVHH, NİM'yi arttırıp hayat kalitesini düşürebilmekte ve OS'ı olumsuz etkileyebilmektedir. Çalışmamızda nakil sonrasında CMV enfeksiyonu, İFİ, akut ve kronik GVHH'nın AHKHN yapılan olgularda klinik seyir ve yaşam üzerine önemli etkileri olduğu ortaya çıkarılmıştır. Çalışmamızın gücü, rölatif uzun takip süresinin olması ve merkezimizde akraba dışı vericilerden nakil yapılan olgularda gerçek yaşam verisini sunmasıdır. AHKHN sonrasında İFİ ile ilişkili çalışmaların çoğunluğu olası ve kanıtlı İFİ olgularını içermektedir. Bu çalışmalarda şüpheli İFİ olguları dahil edilmediği için gerçek İFİ insidansını yansıtmamaktadır. Çalışmamızın diğer bir gücü akraba dışı vericilerimizde olası ve kanıtlı olgular yanında şüpheli İFİ olgularını da içermesi ve nakil sonrasında gerçek insidans ve seyir üzerine etkiyi yansıtmasıdır. Çalışmamız, akraba dışı vericiden nakil olan olgularda akut ve kronik GVHH insidansı yanında klinik seyir üzerine etkisini araştırması ve GFS üzerine etkili faktörleri araştırması açısından da önemlidir. Çalışmamızın bulgularına dayanarak, akraba dışı vericiden nakil yapılan olgularımızda HCT-CI≥4 olan grubun kötü OS ve GFS ile ilişkili olduğu, ATG profilaksisinin ağır kronik GVHH ve ölüm oranını azalttığı, MA HR'nin akut GVHH, artmış mortalite ve kısa GFS ile ilişkili olduğu, CMV enfeksiyonunun OS üzerine etkisi gösterilmemesine rağmen akut ve kronik GVHH'nı indükleyerek hayat kalitesini olumsuz etkilediği ve kısa GFS ile ilişkili olduğu, İFİ enfeksiyonunun tekrarlayıcı CMV enfeksiyonu, akut ve kronik GVHH ve kısa GFS ile ilişkili olduğu, akut GVHH'nın CMV enfeksiyonu, tekrarlayıcı CMV enfeksiyonu, İFİ, kronik GVHH ve kötü OS ile ilişkili olduğu, kronik GVHH'nın CMV enfeksiyonu, tekrarlayıcı CMV enfeksiyonu ve İFİ ile ilişkili olduğu ve hayat kalitesini olumsuz etkilediği söylenebilir.