Hata raporlama kültürünün oluşturulmasına yönelik stratejilerin geliştirilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesi

Amaç: Bir eğitim ve araştırma hastanesinde hata raporlama kültürünün oluşturulmasına yönelik stratejilerin geliştirilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Araştırma, İzmir'de bir eğitim ve araştırma hastanesinde tüm birimlerde, 2012-2017 yılları arasında yürütülmüştür. İki aşamadan oluşan araştırmanın nicel aşaması; tek grup, girişim öncesi-sonrası değerlendirme modelinin kullanıldığı yarı deneysel; nitel aşama ise tanımlayıcı nitel araştırma yöntemi ile gerçekleştirilmiştir. Bu araştırmanın girişimlerini; eğitim verme, afiş ve poster asma, sosyal paylaşım ağı kullanımı, bildirim sistemi revizyonu ve hasta güvenliği sempozyumu stratejileri oluşturmuştur. Çalışmada veri toplama aracı olarak; sosyodemografik ve çalışma özellikleri formu, Tıbbi Hatalarda Tutum Ölçeği, olay/hata bildirimi analiz formu, düşme bildirim formu ve yarı yapılandırılmış görüşme formu kullanılmıştır. Araştırmanın girişim sonrası örneklemini, girişim öncesi ölçümlerle eşleşen toplam 401 kişi oluşturmuştur. Nitel aşamada ise 13 sağlık çalışanı ile derinlemesine bireysel görüşme yapılmıştır. Veriler, tanımlayıcı istatistikler, bağımlı gruplarda iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ve içerik analizi yöntemleriyle değerlendirilmiştir. Bulgular: Sağlık çalışanlarının tıbbi hata tutumlarının girişim öncesi ile girişim sonrası yapılan ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Çalışmanın yürütüldüğü kurumda yapılan tıbbi hata bildirimlerinin, girişim sonrası ilk altı ayda yükseldiği ve ikinci altı ayda ise bu yükselmenin devam ettiği belirlenmiştir. En fazla bildirim yapılan tıbbı hata türlerinden ilaç olayı bildirimlerinin, girişim öncesi altı aylık bildirimlere göre, girişim sonrası ilk altı ayda 15 kat; girişim sonrası ikinci altıncı ayda, girişim öncesine göre 30 kat artığı saptanmıştır. Çalışmanın yürütüldüğü kurumda yapılan tıbbi hata bildirimlerinin bir yıl sonunda öncesine göre yaklaşık 10 kat arttığı bulunmuştur. Nitel aşamada ise; tıbbi hataların bildiriminde engel konusu olan korku kültürünün ortadan kaldırılmasına yönelik eğitim/bilgilendirme, yöneticilerden beklentiler ve kolaylaştırıcı girişimler olmak üzere üç ana tema belirlenmiştir. Sonuç: Hata raporlama kültürünün oluşturulmasına yönelik stratejilerin geliştirilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesi kapsamında uygulanan çoklu stratejiler sağlık çalışanlarının tıbbi hata tutumlarını olumlu yönde etkilemiş ve hata raporlama oranında artış sağlamıştır. Ayrıca katılımcıların korku kültürünün ortadan kaldırılmasına yönelik görüşleri, bu çalışmanın stratejileri ve gelecek çalışmalar açısından yol gösterici olmuştur. Anahtar Sözcükler: Hemşirelik, tıbbi hata, tutum, hasta güvenliği, olay raporlama