Karaciğer nakli "10 yıllık deneyimimiz"

Karaciğer transplantasyonu son dönem karaciğer yetmezliğinde yapılabilecek palyatif tedaviler yanında tedavi edici tek yöntemdir. İlk yapıldığı tarihten günümüze kadar olan cerrahi, anestezi ve immünolojideki gelişmeler greft yaşam süresinin uzamasını sağlamıştır. Çalışmamızda, Akdeniz üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Nisan 2003 ve Ekim 2013 tarihleri arasında KC transplantasyonu yapılan 195 hasta araştırılmıştır. 195 olgunun kayıtları retrospektif olarak gözden geçirilmiş ve dosyalarına veya anestezi veri kayıtlarına ulaşılamayan 35 hasta çalışma dışı bırakılmıştır. Kalan 160 hastanın verileri değerlendirilmiş ve ilk 5 yıl ve son 5 yıl olarak iki gruba ayrılmıştır. Veriler genel olarak ve iki grup olarak istatistiksel karşılaştırılması yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede Mann-whitney u, t test, ki-kare test ve fisher testi, sağkalım analizinde kaplan-meier analizi kullanılmıştır. Çalışmamızda nakil yapılan hastaların etyolojileri değerlendirildiğinde hem ilk 5 yıl grubunda (%34.7), hem de son 5 yıl grubunda (%34.1) hepatit B virüs (HBV) infeksiyonuna bağlı yetmezliklerin ilk sırada yer aldığı gözlenmiştir. İkinci grupta HBV'ye bağlı KC yetmezliğinin bir miktar azalması son dekatta artan aşı çalışmalarına bağlanmıştır. Primer yetmezlik nedenleri ile birlikte hepatoselüler kanser (HCC) görülme oranı %1.4'ten %8'e yükselmiştir (p<0.05). Bu durum uygulanan tedavilerle birlikte primer etyolojik nedenlerin zemininde HCC gelişimi görülmesi riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Child-A sınıflamasında iken nakil yapılan hasta grubu son 5 yılda %8.3'den %22.7'ye yükselmiştir (p<0.05). Bu artış halkın ve hastaların bilinçlenmesiyle KC yetmezliğine erken evrelerde tanı koyulup, zamanında müdahale edilme şansının artmasına bağlanmıştır. Ayrıca son 5 yılda canlıdan yapılan nakil oranı da artmış %12,5'ten %31,8'e yükselmiştir (p<0.05). Canlı donörlerden yapılan nakillerde hastalar daha optimal şartlara sahipken Child A ve B sınıflamasında iken yapılmaktadır. Hastalarda KC yetmezliği dışında ek hastalık bulunması ilk 5 yılda %36.1 iken, ikinci 5 yılda %44.3'e yükselmiştir (p<0.05). Gelişen teknoloji, artan deneyim ile ilişkili olarak komorbiditeleri artmış olan hastaların da KC nakli alıcısı olarak kabul edildiğini göstermektedir. Anestezi idamesinde kullanılan ilaçlara bakıldığında, son 5 yılda desfluran kullanımı %54.2'den %71.6'ya yükselmiştir (p<0.05). Bu durumun nedeni; sevofluranın nefrotoksik olduğu bilinen metabolitlerinin etkilerinden kaçınmak ve renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda semptomları daha da kötüleştirmemek olarak değerlendirilmiştir. İnotrop ya da vazopressör ihtiyacı olduğu durumlarda noradrenalin kullanımı son 5 yılda (%54.5), ilk 5 yıldaki hastalara oranla (%31.9) artmıştır. Adrenalin kullanımı ise %12.7'den %21.6'ya yükselmiştir (p<0.05). Ayrıca intraoperatif düşük SVB değerleri elde etmek için vazodilatatör tedavi uygulaması da yapılabilmektedir. Ancak son 5 yıl içindeki dönemde kullanımı azalmış olup, bu oran %73.6'dan %60'a düşmüştür (p<0.05). Bu durum KC yetmezliğinin komorbiditeleri (PHT gibi) artmadan müdahale edilmesi ile ilişkilendirilmiştir. Son 5 yılda kan ve kan ürünleri kullanımı azalmıştır (p<0.05). İlk 5 yıl grubunda ortalama 13.6 Ü RBC replasmanı yapılırken, ikinci gruba ortalama 6.6 Ü RBC verilmiştir. Kullanılan TDP sayısı ort. 25.1 Ü iken, ikinci 5 yılda ort. 10.6 Ü'ye ve trombosit miktarı ise ort. 1.1 Ü'den 0.8 Ü'ye düşmüştür. Bu durum cerrahi deneyimin artması, cerrahi tekniklerin gelişimi, anestezistlerin deneyiminin artması, ve daha iyi greft sunumuna bağlanmıştır. Ayrıca cell-saver ve VVB kullanımı da son 5 yılda olası komplikasyonları nedeniyle azalmıştır. İntraoperatif sıvı replasmanı değerlendirildiğinde ilk 5 yılda verilen kristaloid miktarı ortalama 2980 ml iken, ikinci 5 yılda 2333 ml'ye düşmüştür (p<0.05). Bu durum cerrahi ekibin deneyiminin artışı, son 5 yılda artan düşük SVB tutulması yaklaşımı ve kısıtlı sıvı rejiminin uygulanmasıyla ilişkilendirilmiştir. Yıllar içinde KC naklini gerçekleştiren cerrah, anestezist hatta hemşire ve personelin de kazanılan deneyim, bilgi birikimi ile operasyon süresi, YBÜ'de kalış süresi, postoperatif erken mortalite oranı (30 günlük) azalmıştır (p<0.05). İlk 5 yılda ortalama operasyon süresi 410 dk iken, son 5 yılda ortalama 365 dk'ya düşmüştür. Yıllar içerisinde YBÜ'de kalış süresi de azalmıştır. İlk 5 yıl grubunda ortalama yoğun bakımda kalış süresi 5.3 gün iken, ikinci 5 yılda ise ortalama kalış süresi 4.6 gün olmuştur. İlk 5 yıl grubunda erken mortalite oranı %18.1 iken, son 5 yılda mortalite %11.3'e düşmüştür. Kliniğimizde nakil sürecinin ve nakil hastalarının takibinin gelişmesinde en önemli faktör klinik olarak deneyim ve tecrübe artışıdır. Hasta ve hasta yakınlarının ayrıca halkın duyarlılığının artmasıyla canlıdan canlıya yapılan nakiller de artmakta, hastaların morbidite ve mortalitenin azalmasına katkıda bulunmaktadır. Sonuç olarak, yeterli klinik tecrübe ve deneyim her ameliyat için olduğu kadar, özel dikkat ve itina gerektiren hemodinaminin her an değişebileceği KC nakli içinde de oldukça önemlidir. Bu bilgiler ışığında karaciğer nakli konusunda daha detaylı veriler için prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır