Koroner mikrovasküler disfonksiyonun koroner içi elektrokardiyogram yoluyla tanısı bir koroner içi doppler ile koroner içi elektrokardiyogram karşılaştırılması çalışması

Amaç: İntrakoroner Doppler ile bazal ve hiperemik kayıtlar alınarak koroner akım rezervinin hesaplanması koroner mikrovasküler disfonksiyon tanısında altın standart yöntemlerden biridir. Özel olarak tasarlanmış uç kısmında basınç transdüseri ile koroner akım fizyolojisi hakkında bilgi veren bu sistem işlem süresinin diyagnostik anjiyografiye nazaran daha uzun olması, tel maliyeti ve ölçümlerin yapılabilmesi için uyumlu cihaz gerektirmesi nedeniyle çoğu anjiyografi laboratuarında bulunmamakta , bulunan laboratuarlarda ise rutin uygulanmamaktadır. Elektrokardiyogram ise rutin kardiyoloji pratiğinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Günlük pratikte kullanılan 12 derivasyonlu EKG iskemik semptomları olan hastalarda koroner arter hastalığı tanısında ve dışlamasında kullanılmaktadır. EKG değişiklikleri hastaların semptomları ve klinik durumlarıyla korele biçimde anlık olarak kaydedilebilmekte aynı zamanda hastalık hakkında fikir verebilmektedir. Bu çalışmada; koroner mikrovasküler disfonksiyon tanısında kullanılan intrakoroner Doppler ölçümleri ile intrakoroner EKG değişikliklerini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 07.12.2021-Şubat 2022 tarihleri arasında başvuran; koroner arter hastalığı şüphesi ile miyokard perfüzyon sintigrafisi yapılan ve iskemi saptanması nedeniyle koroner anjiyografi planlanan 21 hasta dahil edildi. Hastaların tıbbi özgeçmişleri ve kronik hastalıklarına ilişkin bilgiler poliklinik muayeneleri sırasında alınan anamnez formlarından elde edildi. Hastalara miyokard perfüzyon sintigrafisi çekimi İstanbul Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı'nda bulunan GE Healthcare Discovery NM/CT 670 cihazı ile yapıldı. Test sonucunda iskemi saptanan hastalara kılavuzların önerdiği doğrultuda koroner anjiyografi yapıldı. Koroner anjiyografi neticesinde damar lümenini %30 ve altında daraltan plaklar saptanması durumunda mikrovasküler angina düşünülmesi nedeniyle planlanan intrakoroner ölçümler yapıldı. Doppler ölçümleri 0.014 inç sensör uçlu basınç kaydedici tel (ComboWire XT, Philips Volcano Corporation, San Diego, CA, USA) ile akım paterninin optimal olduğu lokasyonda koroner arterde park edilerek ölçümler yapıldı. Maksimal hiperemi elde etmek için uygun dozlarda intrakoroner adenozin kullanıldı. İntrakoroner EKG çekimleri DONGJIANG ECG-11D cihazıyla hastanın ekstremite derivasyonlarına problar takılarak ve V1 derivasyonuna intrakoroner 0.014 inç floppy tel aracılığıyla bağlantı kurularak yapıldı. Maksimal hiperemi için Doppler kaydında elde edilen dozlar kullanıldı. Bulgular: Her hastada 3 normal epikardiyal arterde basınç + akım sensörlü tel (ComboWire) yapılan ölçümlerin ComboMap konsoluna aktarılan kayıtlarının değerlendirmesi sonucu yapılan toplam 63 kayıtın ortalamalarının sonucu olarak koroner içi ortalama bazal akım hızı 22.53 ± 5.95 cm/sn, koroner içi ortalama hiperemik akım hızı 59.63 ± 13.05 cm/sn, ortalama KAR 2.34 ± 0.65, ortalama bazal mikrovaskuler resistans 4.51 ± 1.22 mmHg.cm-1.sn, ortalama hiperemik mikrovaskuler resistans 2.01 ± 0.56 mmHg.cm-1.sn ve ortalama arteriyoler resistans indeksi 2.50 ± 1.03 olarak bulunmuştur. LAD, sağ koroner arter ve sirkumfleks arter alanından ayrı ayrı yapılan hemodinamik kayıtların ortalamaları küçük farklar gösterse de bu farklar anlamlı bulunmamıştır. Noninvaziv testin işaret ettiği miyokardiyal iskemi bölgesini sulayan arterde (iskemik) ve non-iskemik miyokardiyal bölgeleri sulayan 2 diğer koroner arterde yapılan koroner içi basınç/akım ve koroner içi EKG (IKEKG) kayıtlarının karşılaştırılması sonucunda iskemik bölgeyi sulayan arterde non-iskemik bölgeyi sulayan arterlere göre koroner içi hiperemik akım hızı (APVH) (45 ± 12.68 vs 53.45 ± 12.44 cm/sn, p= 0.014) ve KAR (2.09 ± 0.39 vs 2.46 ± 0.72, p= 0.011) anlamlı ölçüde düşük ve hiperemik mikrovaskuler resistans (HMR) (2.26 ± 0.63 vs 1.87 ± 0.48 mmHg.cm-1.sn, p= 0.009 ) anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. IKEKG ölçümlerinde ise delta ST (IKEKG'den bazal sartlarda alınan ST segment deviasyonu mutlak miktarı ile hiperemik şartlarda alınan ST segment deviasyonu arası fark) iskemik (0.30 ± 0.34) ve non iskemik (0.06 ± 0.10) bölgeler arasında anlamlı derecede fark göstermekte idi (p= 0.001). Diğer parametreler iskemik – non iskemik bölgeler arasında anlamlı bir fark ifade etmemekteydi. Toplam 21 hastada, 3 damarda bazal (n= 63) ve hiperemik (n=63) şartlarda yapılan toplam 63 eşlenik ölçümün sonucunda IKEKG kayıtlarından tespit edilen delta ST'nin bazal ortalama koroner içi akım hızı (APVB) (r= -0.28, p= 0.026), APVH (r= - 0.354, p= 0.004), BMR (r= 0.317, p= 0.011), HMR (r= 0.408, p= 0.001) ile anlamlı şekilde ilişkili olduğu görüldü. Alt grup analizinde bu ilişkilerin iskemik alanı sulayan arterler grubunda (n= 21) APVB (r= -0.487, p= 0.025), BMR (r= 0.475, p= 0.03) anlamlılığını koruduğu; APVH (r= -0.388, p= 0.082) ve HMR ( r= 0.399, p= 0.07) için ise anlamlılık sınırına yakın kaldığı görüldü. Tüm grupta yapılan analizde delta ST; APVB (R= -0.28, P= 0.026), APVH (R: -0.354, P= 0.004) BMR (R= 0.317, P= 0.011) ve HMR (R= 0.408, P= 0.001) anlamlı ilişkiler göstermekte iken diğer hemodinamik parametreler ile ilişkisinin anlamlılık düzeyine ulaşmadığı görüldü. Fonksiyonel mikrovaskuler hastalık KAR <2 ve yapısal mikrovaskuler hastalık KAR <2 ve HMR > 1.9 'un birlikte bulunması olarak tarif edildi (ESC kılavuzu). Bu sınıflamaya göre yapısal koroner hastalığı olduğu tespit edilen 17 hastada delta ST değerinin yapısal hastalığı olmayan gruba göre (n= 46) ileri derecede anlamlı olarak düşük olduğu (0.08 ± 0.11 vs 0.30 ± 0.38, p: 0.001) görüldü. Bu fark sadece fonksiyonel disfonksiyon olan grupta da anlamlı olmakla birlikte daha azdı. Yapılan ROC curve analizinde SPECT'te saptanan iskeminin tespitinde en yüksek duyarlık ve özgüllüğe sahip olan parametrenin delta ST olduğu (kesme değeri: 0.19, Eğri altı alanı: 0.83); bunu HMR (kesme değeri 2.05, eğri altı alanı: 0.69) ve son olarak da KAR'nin ( kesme değeri : 2.60, eğri altı alanı 0.35) izlediği görüldü. Sonuç: IKEKG indeksleri içinde bazal ve hiperemik ST segment seviyeleri arasındaki farkın (Delta-ST) öne çıktığı görülmektedir. Veri tabanının büyümesi ile birlikte daha ileri analizler klinik değeri olan ek IKEKG indeksleri (Delta-T, eğri altı alan, ST ve T eğimleri…) sağlayabilir. Öncelikle mikrovasküler yapısal ve fonksiyonel bozukluk saptanmayan miyokard segmentlerinde Delta-ST'nin negatif sonuç vermesi negatif prediktif değerini artırıcıdır. Delta-ST'nin mikrovasküler hastalığı olanlarda fonksiyonel ve yapısal bozukluk ayrımının yapılabilmesine bile imkan veriyor görünmesi (Tablo 5) tanısal değeri bakımından heyecan verici görünmektedir. Hemodinami parametreleri ile Delta-ST beklendiği şekilde anlamlı ilişkili bulunmuştur (Tablo 3). Anlamlı da olsa ilişkinin nisbeten dağınık olması sadece hasta sayısının sınırlı olması ile değil bizzat hemodinamik indekslerin variabilitesindeki yükseklik ile ilgili olabilir. Ancak IKEKG'nin de yöntemsel olarak bu sorumluluğu olduğu açıktır. İskemik bölge verilerinde bu korelasyonun daha yüksek olması önemlidir. Non-iskemik bölgelerde ilişkinin bulunmaması ise olağandır. Esas itibarıyla bir iskemi bir endikatörü olan Delta-ST nin iyi perfüze olan segmentlerde "iyi perfüzyon" göstergelerini öngörmesi gerekmez (Tablo 4). IKEKG ve hemodinamik prametreler arasındaki ilişki arterler düzeyinde incelendiğinde LAD kaynaklı verilerde ilişkinin en güçlü olduğu, ikinci sırada Cx arterin geldiği, RCA'nın son sırada yer aldığı görülmektedir (Tablo 7). Elektrokardiyografik iskemi değişiklikler bölgenin mutlak perfüzyon eksikliğinden değil bölgeler arası perfüzyon farkı ile yaratılır. Bir bölgede iskemi bulgusu o bölge diğer bölgelerden daha az perfüze olduğunda ortaya çıkar. Bu nedenle tüm bölgeler iskemik olduğunda EKG iskemi duyarlılığı azalır. İncelenen bölge perfüzyonu artmış olsa bile bu artış referans bölgelerdeki artıştan daha az olduğunda iskemi bulguları gelişebilir. IKECG kayıtlarından hiperemik ajan kullanımı ardından ST segment elevasyonu görülmesi sorunlu bölgenin perfüzyonunu diğer bölgeler kadar artıramaması ile ilgili olsa gerekir. Çalışma sonuçları mikrovasküler hastalığı olanlardan elde edilmiş olmakla birlikte sonuçta incelenen parametre iskemiyi yansıttığı için mikrovasküler hastalık dışında epikardiyal darlıklar nedeniyle ortaya çıkan iskemilerin ortaya konmasında da işe yarayabileceği düşünülebilir. Epikardiyal darlıkların fonksiyonel önemini değerlendirmede de yöntemin işe yaradığının gösterilmesi halinde invaziv kardiyoloji pratiğine önemli katkı sağlanabilir.