Neoadjuvan kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda tümörün klipslenmesi ile cilt izdüşümünün işaretlenmesi yöntemlerinin karşılaştırılması

Amaç: Meme kanseri kadınlarda en fazla görülen kanser olup ayrıca kadınlarda kansere bağlı ölümlerin 2. sık sebebidir. Dünya genelinde sıklığı ve mortalitesi giderek artmaktadır (1-3). Meme kanseri, biyolojik alt tipleri ve tanımlanan genetik mutasyonları nedeniyle oldukça heterojendir. Meme kanserinin güncel tedavisinde neoadjuvan tedavi önemli bir yer teşkil etmektedir. Neoadjuvan tedavi hastalığın evresinde düşüş, meme koruyucu cerrahi oranlarında artış, verilen sistemik kemoterapötiklere yanıtı belirleme, aksiller diseksiyon oranlarında azalma gibi birçok klinik avantaj sağlar. Neoadjuvan sistemik tedavi ile memedeki primer tümöral kitle fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle değerlendirildiğinde aynı boyutta kalabilir, küçülebilir ya da tamamen kaybolabilir, nadiren de büyüyebilir. Klinik olarak tam yanıt alınan hastalarda %30 oranında patolojik tam yanıt gelişmediği bilinmektedir (4). Klinik-patolojik diskordansın olduğu kanıtladığından dolayı neoadjuvan tedavi alan hastalar fizik muayenede ve radyolojik olarak tam yanıtlı olsa da ameliyat edilmelidirler. Neoadjuvan kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi planlanan hastalarda primer kitle metalik klips ile ya da cilt izdüşümü kalıcı boya(dövme, tatuaj) veya haritalama yöntemi ile işaretlenir. Standart yöntem metalik klips ile işaretlemedir. Klips ile işaretli olan, neoadjuvan tedavi sonrası tümörü palpe edilemeyen hastalarda klipsin yeri ameliyat gününde bir görüntüleme eşliğinde tel ile işaretlenir. Bu ek invaziv girişim genellikle bir radyolog tarafından ultrasonografi eşliğinde yapılır. Meme koruyucu cerrahi prensiplerine uyularak tel ile işaretli alan eksize edilir. Neoadjuvan tedaviye patolojik tam yanıt oranını ortalama %50 kadar olsa da %65' e kadar bildiren çalışmalar vardır (5, 6). Neoadjuvan tedavi sonrası kitlelerin birçoğu nonpalpabl hale geldiğinden metalik klips sonrası tel ile işaretleme de sık uygulanır. Bu durumda tedavi maliyetleri ve invaziv işleme bağlı komplikasyonlar artmaktadır. Klips ile işaretleme tekniğinde dislokasyon (migrasyon), tümör hücrelerinin ekilmesi, hematom, ekimoz, ağrı, enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu invaziv girişim yerine noninvaziv alternatif olarak tatuajın uygulanabilirliğini belirlemek üzere karşılaştırmalı bir çalışma planlanmıştır. Hastalar ve Yöntemler: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Meme Hastalıkları ve Meme Cerrahisi Kliniği' nde Ocak 2019 ile Aralık 2020 tarihleri arasında cT1-T3, cN-/+, M0 meme kanseri tanısı almış, neoadjuvan tedaviye uygun ve neoadjuvan tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi planlanan 18 yaşından büyük kadın hastalar çalışmaya dahil edildi. Planlanan çalışma kapsamında lokal ileri meme kanseri tanısıyla neoadjuvan kemoterapi alan ve meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda meme işaretlemesinde kullanılan "kalıcı boya ile dövme veya tatuaj" yönteminin etkinliğinin belirlenmesinde kullanılacak örneklem büyüklüğü hesaplanırken, standart yöntemde komplikasyon oranı %20 iken tauaj yönteminde bu oranın %0' a ineceğini hipotezledik ve etki boyutu d=0,34, α=0,05 ve power (1-β) = %80 olacak şekilde örneklem büyüklüğü toplam 68 hasta olarak hesapladık. Pandemi koşulları nedeniyle her grupta 20 hasta olmak üzere çalışma toplam 40 hasta (deney:20, kontrol:20) ile tamamlandı. Çalışmamızın standart yönteme göre komplikasyonu azaltmadaki etki büyüklüğü d=0,5 ve gücünün (power) %88 olduğu saptandı. Toplam 40 hastaya randomizasyon, başvuru anındaki dosya numarasının tek veya çift sayı olmasına göre eşit iki grup olarak planlandı. Tek sayılara klips çift sayılara tatuaj uygulandı. Metalik klips meme radyolojisi bölümünde ultrasonografi eşliğinde yapıldı. Tatuaj ise kitlenin cilt izdüşümüne kalıcı boya injeksiyonu şeklinde uygulandı. Hastaların %98' ine (n=39) neoadjuvan sistemik kemoterapi olarak AC+T ± Anti-Her2 protokolleri uygulandı. Neoadjuvan sistemik kemoterapi sonrasında klips ile işaretli olan grupta nonpalpabl olan hastalara ameliyat öncesi görüntüleme eşliğinde tel ile işaretleme yapılarak meme koruyucu cerrahi uygulanırken; tatuaj grubunda tatuajı içeren cilt ile birlikte meme koruyucu ameliyat yapıldı. Ameliyat sırasında çıkarılan piyes volümü su taşırma kabı yardımıyla cm3 cinsinden ölçüldü. Frozen incelemede cerrahi sınırlar belirlendi. Gereklilik halinde reeksizyon yapılarak bu dokunun da volümü ölçüldü. Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik incelemede cerrahi sınır yakınlığı ve ikincil cerrahi gereksinimi her iki grup arasında karşılaştırıldı. İstatistiksel analizler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) sürüm 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) programı kullanılarak yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlardan (sayı, yüzde, ortalama, standart sapma vb.) yararlanıldı. Gruplar arasındaki oransal farklılıklar Ki-Kare testi, niceliksel farklılıklar ise Mann-Whitney U testi ile analiz edildi. p<0.005 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 40 hastanın ortanca yaşı 52,5 (34-76), %32,5'i (n=13) premenopozal, 27' si (%67,5) postmenopozal idi. Hastaların 6' sını (%15) beden kitle indeksi normal, 17' si (%42,5) kilolu ve kalan 17' si (%42,5) ise obez kategorisinde olduğu saptandı. Demografik özellikler yönünden iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Tümör 3 hastada (%7,5) cT1, 37 hastada (%92,5) cT2 idi, 28 (%70) aksilla klinik pozitifti. Yirmi iki (%55) hastada tümör invaziv duktal karsinom idi. Tümörler 24 hastada (%60) üst dış kadran yerleşimliydi. Hastaların 33' ünde (%82,5) östrojen reseptörü, 16' sında (%72,5), progesteron reseptörü, 14' ünde (%35) HER-2 ekspresyonu ve 32' sinde (%80) Ki67 ekspresyonu pozitifti (≥%20). Klinikopatolojik özellikler yönünden gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Hastaların 39' unda (%98) neoadjuvan sistemik kemoterapi olarak AC-T±Anti-Her2 protokolleri uygulanırken; neoadjuvan tedavi sonrası hastaların 15' inde (%37,5) memede patolojik tam cevap saptandı. Hastaların meme cup size sınıflaması 7 hastada (%17,5) "B", 29 hastada (%72,5) "C" ve 4 hastada (%10) "D" idi. Radyolojik olarak tümörün meme cildine olan uzaklığı ortalama 18,1±8,8 mm olarak hesaplandı. Hastaların tamamına (n=40) meme koruyucu cerrahi, 8' ine (%20) telle işaretleme, 18' ine (%45) intraoperatif cerrahi sınır incelemesi (frozen) ve onuna (%25) eş seanslı re-eksizyon yapıldı. Hastaların nihai tümör cerrahi sınırı 4 hastada (%10) 1-2 mm arasında ve 36 hastada (%90) 2 mm ve üzerindeydi. Tümörün radyolojik olarak cilde uzaklığı dövme tekniği ile işaretleme yapılan hasta grubunda, klips yapılan hasta grubuna göre (dövme:15,7±7,4 vs klips:20,7±9,5) anlamlı ölçüde düşüktü (p=0,045). Dövme grubunda reeksizyon gereksinimi daha düşüktü (%35' e karşı %15, p=0,273). Tümörün cerrahi sınır yakınlığı 1-2 mm olarak saptanan 4 hastanın tamamı klips grubundaydı (p=0,106). Klips grubunda hastaların 6' sında (%15) komplikasyon (hematom/ekimoz) ve 5' inde (%12,5) ağrı görüldü. Komplikasyon saptanan tüm hastaların klips ile işaretleme yapılan grupta olduğu saptandı. Klips ile işaretlenen hastaların 3' ünde (%15) klips migrasyonu görüldü. Tatuaj grubunda herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Çalışmada klips uygulanan hastalarda hasta başına birim fiyat olarak bir hasta için 900 TL, toplamda ise 18.000 TL (20*900) maliyet olurken, dövme ile işaretleme yapılan hastalarda hasta başına birim fiyat yaklaşık 4 TL olmak üzere toplamda 80 TL (20*4) maliyet olduğu saptandı. Bu bulgular toplam maliyet etkinlik analizi ile kanıtlanamamakla beraber dövme yönteminin maliyet açısından daha uygun olduğu öngörülmüştür. Sonuç: Neoadjuvan tedavi uygulanan meme kanseri hastalarında meme koruyucu cerrahi yapılması durumunda kitlenin günümüzde standart kabul edilen metalik klips ile işaretlenmesi yöntemine alternatif olan tatuajın daha az komplikasyonla kolay ve daha ucuz bir şekilde uygulanabilir yöntem olduğu saptanmıştır.