Philadelphia negatif klasik kronik myeloproliferatif neoplazilerde JAK2V617F gen mutasyonunun sıklığı ve klinik önemi

Amaç: Philadelphia-negatif (Ph-negatif) miyeloproliferatif neoplaziler (MPN), başlıca polisitemia vera (PV), esansiyel trombositemi (ET) ve primer miyelofibrozisden (PMF) oluşan hematopoetik kök hücreden köken alan, bir veya daha fazla miyeloid serinin anormal proliferasyonu ile karakterize hematopoetik sistemin klonal bir grup hastalığıdır. PV, eritrosit kitlesinde mutlak artış ile karakterize olan ve sıklıkla granülosit ve trombositlerin aşırı üretiminin eşlik ettiği bir MPN'dir. ET, trombositlerin aşırı üretimi ve sıklıkla eşlik eden trombotik veya hemorajik semptomlarla karakterize bir hastalıktır. PMF, başlıca anormal sitokin ekspresyonu, kemik iliği fibrozisi, ekstramedüller hematopoez ve kısa yaşam süresi ile karakterizedir. 2005 yılında JAK2V617F mutasyonunun keşfi sonrasında PV'lı olguların %95'inden fazlasında ve ET veya PMF'li olguların yaklaşık %50-60'ından fazlasında temeldeki moleküler olay anlaşılmıştır. Bazı çalışmalarda, yüksek JAK2V617F allel yükünün ET olgularında agresif fenotipe işaret eden hematolojik ve klinik göstergelerle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Diğer yandan bazı çalışmalarda, PMF'de düşük allel yükünün kısa yaşam süresi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. JAK2V617F allel yükünü araştıran çalışmaların kısıtlayıcı özellikleri, çoğunluğunun retrospektif olmasıdır. Bu çalışmada İstanbul Tıp Fakültesi (İTF) İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Polikliniği'nden ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği'nden takipli toplam 410 Ph-negatif MPN (170 ET, 135 PV, 105 PMF) tanılı olguda JAK2V617F mutasyonunun laboratuar bulguları ve klinik karakteristikler üzerine etkisi araştırılmıştır. Bunun yanında ET ve PMF tanılı olgularda JAK2V617F allel yükünün önemi araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 2016 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterleri esas alınarak Ph-negatif MPN tanısı konmuş olan 410 olgu (170 ET, 135 PV, 105 PMF) dahil edilmiştir. Olguların demografik özellikleri, klinik ve laboratuar bilgilerine ek olarak OS taranmıştır. 410 olgunun 228'inde (118 ET, 84 PMF, 26 PV) ticari diagnostik kit kullanılarak gerçek zamanlı semi-kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) metodu ile JAK2V617F mutasyon analizi gerçekleştirilmiş ve eş zamanlı olarak mutant allel yükü tespit edilmiştir ('JAK2 MutaScreenTM Kit Reference Scale' Ipsogen, Luminy Biotech, Marsilya, Fransa). Olguların 182'sinde (109 PV, 52 ET, 21 PMF) JAK2V617F mutasyonu Melting Curve Analizi ile tayin edildi. Genotiplendirme Floresans Rezonans Enerji Transferi (FRET) teknolojisinin kullanıldığı Melting Curve analizi ile ile gerçekleştirildi. Klinik ve laboratuar verileri içeren parametreler SPSS istatistik programına yüklenmiştir. p değeri <0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. PMF, ET ve PMF'de yaşam eğrileri, 'Kaplan-Meier' analizi kullanılarak OS'ni hesaplamak için oluşturulmuştur ve gruplar arası sağkalım oranlarının karşılaştırılması log rank testi ile yapılmıştır. Buna ek olarak PMF'de yaşam analizi, lösemi ilişkisiz sağkalımı (LFS) hesaplamak için yapılmıştır. Bulgular: Çalışmaya dahil olan 170 ET olgusunun 102'si kadın 68'i erkek; 135 PV olgusunun 47'si kadın, 88'i erkek; 105 PMF olgusunun 56'sı kadın, 49'u erkektir. ET için yaş ortalaması 57.93 (SS 15.65), PMF için yaş ortalaması 63.09 (SS 13.64) ve PV için yaş ortalaması 61.22 (SS 14.13) bulunmuştur. ET, PMF ve PV olgularının tanıdan itibaren ortalama takip süresi sırasıyla 87.01 ay (SS 67.82), 68.03 ay (SS 57.41) ve 70.42 ay (SS 56.39) olarak bulunmuştur. PV grubunda ET'ye göre JAK2V617F mutasyon sıklığı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %81.5; %63.5; p=0.001). Ayrıca PMF grubundaki JAK2V617F mutasyon sıklığı ET'ye göre yüksek bulunmuştur (sırasıyla %76.2; %63.5; p=0.029). PMF'de yüksek JAK2V617F allel yüküne sahip olgu sıklığı (allel yükü>%50), ET grubuna göre belirgin yüksek saptanmıştır (sırasıyla %21.4; %4.2; p=0.001). Bunun yanında PV'de yüksek JAK2V617F allel yüküne sahip olgu sıklığı, ET grubuna göre yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %15.4; %4.2; p=0.055). Çalışmamızda JAK2V617F mutasyonu pozitif PV'da düşük erkek cinsiyet oranı saptanmıştır (p=0.008). PV'da tanı sırasındaki ortalama lökosit ve trombosit sayısı anlamlı derecede yüksek saptanırken, ortalama Hgb düzeyi düşük saptanmıştır (sırasıyla p=0.001; p=0.001; p=0.018). JAK2V617F mutasyonunu taşıyan PV'da total tromboz ve arteriyel tromboz sıklığı JAK2V617F mutasyonunu taşımayan gruba göre belirgin yüksek saptanmıştır (sırasıyla %42.7, %20; p=0.035; %26.4, %8; p=0.042). Çalışmamızda JAK2V617F mutasyonu pozitif ET'de tanı sırasındaki Hgb ve Htc düzeyi anlamlı derecede yüksek ve trombosit sayısı anlamlı derecede düşük saptanmıştır (sırasıyla p=0.001; p=0.001; p=0.001). Çalışmamızda JAK2V617F mutasyonu negatif PMF'de istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek kadın cinsiyet oranı saptanmıştır (p=0.001). Ayrıca JAK2V617F mutasyonu pozitif PMF'de istatistiksel olarak anlamlı yüksek dalak boyutu ve lökosit sayısı saptanmıştır (sırasıyla p=0.042; 0.019). JAK2V617F mutasyonunu taşıyan PMF'de venöz tromboz insidensinde artış eğilimi vardır (sırasıyla %10; 0; p=0.051). ET tanılı olgular JAK2V617F mutasyonunu taşımayan (n=54), düşük JAK2V617F allel yüküne sahip (allel yükü ≤50%, n=59) ve yüksek allel yüküne sahip grup (allel yükü >%50, n=5) olarak üçe ayrılmıştır. ET'de yüksek JAK2V617F allel yüküne sahip olgu grubunda, diğer iki grup ile karşılaştırıldığında Hgb ve Htc düzeyleri anlamlı derecede düşük ve LDH düzeyi yüksek saptanmıştır (sırasıyla p=0.001; p=0.001; p=0.008). Ayrıca yüksek JAK2 allel yüküne sahip ET olgularında artmış dalak boyutu ve kanama insidensi saptanmıştır (sırasıyla p=0.034; 0.002). Çalışmamızda yüksek JAK2 allel yüküne sahip ET olgularında artmış ölüm insidensi saptanmıştır (p=0.007). Yüksek allel yükü olan ET'de venöz tromboz sıklığında artış eğilimi vardır (p=0.057). Çalışmamızda yüksek JAK2 allel yüküne sahip PMF olgularında artmış lökosit sayısı ve dalak boyutu saptanmıştır (sırasıyla p=0.001; p=0.018). Düşük JAK2V617F allel yükü olan PMF grubunda venöz tromboz sıklığında anlamlı artış görülmüştür (p=0.035). JAK2V617F mutasyonu taşımayan grupta diğer 2 gruba göre kadın cinsiyet oranı belirgin yüksek saptanmıştır (p=0.005). JAK2V617F mutasyonunu taşıyan ve taşımayan PV ve ET olguları arasında OS açısından anlamlı fark görülmemiştir (sırasıyla p=0.887; p=0.879). Bunun yanında ET'de JAK2V617F allel yükü ile OS arasında ilişki saptanmamıştır (p=0.266). JAK2V617F mutasyonunu taşıyan ve taşımayan PMF olguları arasında OS ve LFS açısından anlamlı farkılık gözlenmemiştir (sırasıyla p=0.134; p=0.354). Bunun yanında PMF olgu grubunda JAK2V617F allel yükü ile OS ve LFS arasında ilişki saptanmamıştır (sırasıyla p=0.266; p=0.538). 'DIPSS-plus' kriterlerine göre yüksek riskli olan PMF grubunda OS ve LFS belirgin kısa saptanmıştır (sırasıyla p=0.001; p=0.005). Tartışma: Ph-negatif MPN'de JAK2V617F mutasyonu tanımlandıktan sonra hastalığın patofizyolojisinin anlaşılmasında büyük gelişmeler olmuştur. Bu mutasyonun keşfinden sonra 'DSÖ' tarafından tanı kriterleri revize edilmiştir. JAK2V617F mutasyonunun prognostik önemi büyük olgu serilerinde yoğun araştırma konusudur. JAK2V617F allel yüküne göre MPN olgularını karşılaştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmalarla kesin bir sonuç elde edilmemesine rağmen yüksek JAK2V617F allel yükü varlığında intraselüler sinyal yolaklarının güçlü bir şekilde aktivasyonuna bağlı PV ilişkili klinik fenotipin ortaya çıktığı düşünülmektedir. Çalışmamız oldukça büyük olgu serisini içermekte olup Türk popülasyonunda JAK2V617F mutasyonu ve allel yükü ile ilişkili ayırt edici klinik fenotipi ve laboratuar özelliklerini ortaya koymaktadır. Çalışmamızın diğer bir önemli özelliği uzun takip süresi ile bu popülasyonun gerçek yaşam verilerini sunmasıdır. Sonuç olarak çalışmamız JAK2V617F mutasyonunun ve allel yükünün MPN olgularındaki önemini ortaya koymuştur.