Preoperatif rinoplasti simülasyonunda nazion ve pronazale noktalarının belirlenmesinde yeni bir yöntem: Altın üçgen

Burun, yüzün ortasında yer alan ve yüz karakteristiği üzerinde büyük etkisi en belirgin olan yüz yapılarından biridir. Burnun şekillendirilmesi süreci olan rinoplasti, yüz algısı üzerindeki önemli etkisinden dolayı estetik cerrahide en sık yapılan işlemler arasında öne çıkmaktadır. Rinoplasti planlamasında kimin tercihleri dikkate alınmalıdır, hangi noktalara dikkat edilmelidir, planlama ve işlem sırasında hangi yöntemler uygulanmalıdır? Bu sorular rinoplastinin tarihsel gelişim sürecine ve rinoplasti literatürünün olgunlaşmasına yön vermiştir. Bu tez çalışmasında; geometrik altın üçgenin rinoplasti planlamasında kullanılarak sistematik, kapsamlı yeni bir planlama yöntemi oluşturulması ve bu yöntemin estetik açı, oranlara uyum ve geçerliliğinin incelenmesi ve bu yöntemle oluşturulmuş simülasyon görsellerinin estetik beğeni düzeylerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem 18-30 yaş arası rinoplasti adayı 49 hasta çalışmaya davet edilmiş, dışlanma kriterlerine sahip olanların çalışma dışı bırakılması sonrası 30 kadın hasta çalışmaya dahil edilmiş olup siyah arka fondan 30 cm mesafede, sağ profilden, objektif-yüz mesafesi 2 metre olacak şekilde iPhone 15 ProMax (Apple Inc. Kaliforniya, ABD) 35 mm lensi ile kamera flaşı kullanılarak RAW (ham) formatta fotoğrafları çekilmiştir. Çekilen görseller GeoGebra Geometri (sürüm 6.0.840, International GeoGebra Institute) programında altın üçgen yöntemiyle analiz edilerek temelde nazofasial açı manipülasyonu ile pronazale ve nazion noktalarının tespiti sayesinde kılavuz noktalar belirlenmiştir. Bu görsellerdeki kılavuz noktalara uyularak Adobe Photoshop 2024 (25.7.0 sürümü, Adobe Inc., Kaliforniya, ABD) programında rinoplasti simülasyonu gerçekleştirilmiştir. Yöntem başarısını test etmek için; SurveyMonkey online anket sistemi (https://tr.surveymonkey.com) üzerinden fotoğrafları çekilen 30 hastanın ve anketi tamamlamış (yıllık rinoplasti vaka sayısı 50 ve üzeri olan) 20 cerrahın simülasyon öncesi ve sonrası görsellerdeki burunları beğeni düzeyleri, hastaların rinoplasti ve planlamaya bakış açısını sorgulayan anket soruları, cerrahların görsellerdeki vertikal radiks seviyesi, radiks yükseliği, tip rotasyonu ve projeksiyonu ile ilgili teknik değerlendirmelerini içeren anket soruları sorgulanmıştır ve Geogebra uygulamasında simülasyon öncesi ve sonrası görsellerde yüz estetik açı ve oranlarını kapsayan ölçümleri gerçekleştirilmiştir. Bunlar: total fasial konveksite açısı, fasial konveksite açısı, nazofrontal açı, nazofasial açı, nazomental açı, nazolabial açı, nazal taban açılanması, nazal tip (septodorsal) açı, kolumella-lobular açı; nazal/orta yüz uzunluğu oranı, nazal projeksiyon/nazal uzunluk oranı, Powell-Humphrey oranı, Goode oranı, Crumley-Lanser 1 oranı, Crumley-Lanser 2 oranıdır. Toplanan verilerin analizleri R istatistiksel yazılımı (Wenables, Simith ve R Development Core Team, 2002) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Araştırma sürecinde, istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p < .05 değeri benimsenmiştir. Bu, elde edilen sonuçların %95 güvenilirlikle istatistiksel olarak anlamlı kabul edildiği anlamına gelmektedir. Bulgular Yapılan çalışma sonucunda, hasta(n:30) ve cerrah(n:20) değerlendiricilerin 100 birimlik VAS beğeni düzeyi ortalaması sırasıyla 41.3 (22.6-64.1) ve 32.8 (19.4-45.8) olan presimülasyon görsellerinin(n:30) Altın Üçgen yöntemiyle rinoplasti simülasyonu sonucunda hasta ve cerrah beğeni düzeyi ortalamaları sırasıyla 81.9 (76.3-89) ve 73.2 (63.2-78.6) olarak değerlendirilmiştir. Cerrah ve hasta beğeni uyumları incelendiğinde presimülasyon (r:0.86) ve simülasyon(r:0.80) durumlarında yüksek düzeyde korelasyon göstermiştir, fakat cerrahların hastalara göre hem presimülasyon hem de simülasyon görsellerinde 100 üzerinden sırasıyla 8.7 ve 8.5 puan daha düşük puan verdikleri saptanmıştır. Hasta ve cerrah değerlendiricilerin kendi içerisindeki uyumu incelendiğinde hasta grubu için presimülasyon ve simülasyon korelasyon ICC değeri sırasıyla 0.48 ve 0.45; cerrah grubu için 0.54 ve 0.72 olarak saptanmıştır. Beğeni düzeyinlerinde her iki değerlendirici grubunda simülasyon sonrası değerler öncesine göre 100 üzerinden 40 puan artış gözlenmiştir. Cerrah teknik değerlendirmelerinde 20 cerrahın görüşlerinin mod değeri alınarak tespit edilen ortak görüşlerde vertikal radiks seviyesi 29/30, radiks yükseliği 28/30, projeksiyon 29/30, rotasyon 29/30 hastada ideal olarak gözlenmiştir. Bu teknik değendirmelerde ideal cevapları ile cerrah simülasyon VAS değerlendirmeleri arasındaki ilişki incelendiğinde korelasyon katsayıları sırasıyla 0.44, 0.67, 0.51, 0.49 saptanmıştır (p < .0001). Simülasyon öncesi ve sonrası hasta görsellerinin açı ve oran ölçümleri karşılaştırıldığında nasofasial açı (29°-32°), nazal taban açılanması (99°-106°), nazal projeksiyon/nazal uzunluk oranı (0.61-0.64), ve Goode oranında (0.59-0.61) simülasyon öncesi duruma göre ortalamalarda artış saptanmıştır (p<0.05). Nazofrontal açı (147°-142°), nazal uzunluk/orta yüz uzunluğu oranı (0.69-0.66), Powell Humphrey oranı (3-2.8), Crumley Lanser 1 (3.64-3.45) ortalamalarında azalma saptanmıştır (p<0.05). Cerrah simülasyon değerlendirmesi beğeni düzeyi (VAS-B) puanlarında daha düşük (%27 alt limit) ve daha yüksek (%27 üst limit) puan ortalamasına sahip 9 hastanın ölçümleri incelendiğinde sadece nazal tip açısı ortalamasında (79.5°'den 82.2°'ye) anlamlı artış gözlenmiştir (p<0.05). Korelasyon analizi sonuçlarına göre, cerrah simülasyon öncesi değerlendirme beğeni düzeyi (VAS-A) puanları ile Crumley Lanser 2 (r: 0.38, p: 0.038) ve total fasial konveksite açısı (r: 0.37, p: 0.041) arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyonlar sergilemiştir. Nazolabial açı ile VAS-A arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü korelasyon tespit edilmiştir (r:-0.38, p: 0.037). Cerrah simülasyon beğeni düzeyi (VAS-B) değerlendirmeleri ile açı ve oran ölçümlerinin ilişkisi incelendiğinde anlamlı korelasyon gösteren sonuç saptanmamıştır. Simülasyon öncesi ve sonrası görsellerden (n:60) oluşan grubun cerrah VAS puanları ve ölçüm değerleri incelendiğinde nazofasial açı (r: 0.58, p: 0.0001), nazal taban açılanması (r: 0.38, p: 0.003), Goode Oranı (r: 0.37, p: 0.003) nazal projeksiyon/nazal uzunluk (r: 0.31, p: 0.015) ölçümleri VAS ile istatistiksel anlamlı ve pozitif korelasyon gösterirken, nazofrontal açı (r: -0.61, p: 0.000), Powell Humphrey (r: -0.39, p: 0.002,) nazal uzunluk/orta yüz uzunluğu (r: -0.36, p: 0.004) ölçümleri VAS ile istatistiksel olarak anlamlı ve negatif korelasyon göstermektedir. Hasta anket verileri incelendiğinde katılımcıların yaş ortalaması 26 (21-30) saptanmış, eğitim düzeyi %73 lisans-%23 yüksek lisans seviyesinde gözlenmiştir. Hastaların %53'ü "çok sık'', %17'si ise "sık'' oranda cerrahların rinoplasti ameliyat sonrası hasta sonucu paylaşımlarını incelemektedir. Burun ameliyatından beklentilerinde "Estetik görünümü ön plandadır'' görüşü %90 oranında katılıyorum cevabı alırken, "Burnumun fonksiyonelliği (rahat koku ve nefes almam) ön plandadır'' görüşü %92 katılıyorum cevabı almıştır. "Planlamada doktor beğeni algısına güvenirim.'' görüşü %73,3 oranında katılıyorum cevabı alırken, "Planlamada kendi beğeni algım ön plandadır.'' görüşü %90 oranında katılıyorum cevapları almıştır. Hastaların tamamı simülasyonun hasta-hekim iletişimini artırdığı görüşüne katılıyorum cevabı vermiştir. Hastaların %90'ı simülasyon görselinin sonucu büyük oranda vadetmesini beklemektedir. Kalan %10 ise tam sonucu vadetmesini beklemektedir. Anket soruları ve simülasyon öncesi hasta burun beğeni düzeyi (VAS-A) değerlendirmeleri arasındaki ilişki lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde, "Burun Estetiği olma düşüncesiyle doktorların ameliyat sonrası hasta paylaşımlarını incelerim." sorusu için "Nadiren" (β : 3.354, p < 0.001), "Bazen" (β : 3.474, p < 0.001), "Sık" (β : 4.063, p < 0.001) yanıtları arasında VAS skorları üzerindeki etkiler artarak devam etmiş ve en yüksek etki "Sık" yanıtlarında anlamı ve pozitif gözlemlenmiştir. "Çok Sık" (β: 1.024, p: 0.028) kategorisinde pozitif etki azalma göstermiştir. "Ameliyat öncesi simülasyonla oluşturulmuş sonuç ameliyat sonrası sonucumla alakalı:'' sorusu için "Kesin sonucu vadetmesini beklerim" yanıtı (β: -1.8761, p < 0.001) ise VAS üzerinde negatif ve anlamlı bir etki göstermiştir. Tartışma Cerrah ve hasta gruplarının kendi içerisindeki korelasyon düzeyi farkları ve aralarındaki beğeni düzeyi farkları incelendiğinde cerrahların eğitimleri ve rinoplasti ilkelerine hakimiyetleri nedenli kendi gruplarıyla daha uyumlu puanlama yaptıkları düşünülmüştür. Cerrahların presimülasyon yani doğal görsellerdeki deformiteleri mesleki tecrübeleri ve eğitimli gözleriyle daha iyi tespit edip daha düşük beğeni düzeyi göstermesi, simülasyon görsellerinde ise var olan görselin daha iyi olabileceği kanısıyla tatminin düzeylerinin daha düşük kalması beğeni düzeyinin hastalara göre daha düşük kalmasına yol açıyor olabilir. Simülasyon öncesi ve sonrası beğeni düzeyleri, simülasyon sonrası beğeni düzeylerindeki artış miktarı ve değerlendirici gruplarının uyum düzeyleri literatür verilerini destekler niteliktedir. Cerrah grubu beğeni düzeyi literatürdeki bazı çalışmalarda çalışmamızdakinin aksine hasta grubuna göre daha yüksek saptanmıştır. Bu durum cerrahların çok daha kötü görünümlü burunlarla aşina olmasına bağlanmıştır. Cerrah anketinde sorgulanan ortak görüşlerinden yola çıkarak bu tekniğin 100 hastanın en az 93'ünde dört parametrenin herhangi birinde (vertikal radiks seviyesi, radiks yüksekliği, tip rotasyonu ve projeksiyonu) ideal düzeyi sağladığı söylenebilir. Altın Üçgen simülasyon yöntemi beğeni düzeyi artışı sağlarken, teknik parametrelerde de ideal düzeyleri sağlamaktadır. Simülasyon sonrası görsellerde estetik açı ve oranların literatürdeki referans aralıklarına uyumu artmış ve simülasyon öncesine göre ölçüm aralıklarının azaldığı gözlenmiştir. Bu uyum artışı , varyasyonların azalması ve ölçümlerin ideal değerlere yaklaşması yöntemin farklı yüz açı ve oranlarına sahip kişilerde benzer başarı gösterdiğini düşündürmektedir. Çalışmamızda nazal tip açısının daha yüksek VAS-B skoru (%27 üst limit) alan simülasyon görsellerinde 82° düzeyinde yer aldığı ve minimum 78° maksimum 85° olduğu gözlenmiştir. Buradan yola çıkarak rinoplasti planlamasında nazal tip açısının Farkas tarafından belirlenmiş referans aralığı (73°-81°) üst sınırlarında yani yaklaşık 82°'de oluşturularak beğeni düzeyine katkı sağlayacağı düşünülebilir. Cerrah simülasyon önce beğeni düzeyi (VAS-A) değerlendirmelerinde nazolabial açı referans aralığına (95°-115°) göre üst sınıra yakın ve daha yüksek açıya sahip burunların daha düşük VAS-A puanları ile değerlendirmesi cerrahların hasta değerlendirmelerinde ön planda rotate ve aşırı rotate bulduğu burunları daha düşük beğeniyle puanladıklarını göstermektedir. Total yüz konveksitesi değerlendirmesinde ideal referans aralığında (134.5°-143.5°) üst sınıra daha yakın olan görsellerin ise daha yüksek VAS puanları ile ilişkili olduğunun gözlenmesi, burun projeksiyonu glabella ve pogonion düzlemine göre arttıkça total yüz konveksitesi açısı azalacağı için ön planda projekte ve aşırı projekte olan burunların cerrah hasta değerlendirmelerinde daha düşük beğeniyle değerlendirildiğini göstermektedir. Crumley Lanser 2 ile VAS-A arasında pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon tespit edilmiştir, bu da cerrahların preoperatif hasta değerlendirmesinde; orta yüz ve alt yüz uzunluğuna ve alar kıvrımın vertikal yerleşim hattına göre (yani orta yüz projeksiyonuna göre), burun over projeksiyonunun daha az olduğu görselleri ön planda daha yüksek beğeni düzeyiyle puanladığını göstermektedir. Bu analizler göstermiştir ki araştırma grubumuzda yer alan presimülasyon görsellerinde ön planda rotasyon ve projeksiyon ideal değer üst sınırlarından artış gösterdikçe alt sınırda ve daha düşük olan değerlere göre cerrah beğeni düzeyi azalmaktadır. Presimülasyon ve simülasyon görsellerinin birleştirilmesiyle oluşturulan 60 görsellik grupta açı ve ölçümlerinin cerrah VAS skorlarıyla ilişkileri incelendiğinde; nazofasial açı (32°-35°), nazal taban açılanması(105°-110°), Goode oranı üst referans değerlerinde (0.6-0.63 aralığında) VAS puanlarının daha yüksek saptanması daha olası gözlenmiştir. Nazofrontal Açı 140° değerine, Powell Humphrey oranı ise 2.8-2.7'e doğru azalma gösterdikçe yüksek VAS puanlarına ulaşılmasına katkı sağlamaktadır. Nazofrotal açı alt sınırı literatürde Türk toplumunda 136°- 149 derece gözlenmiş, buna göre radiks derinliği daha belirgin yani orta yüz derinliğini belirginleştiren, yüksek rampa (high ramp) konseptine uygun olarak nitelendirilebilecek burunların daha yüksek beğeni düzeylerine sahip olduğu düşünülebilir. Powell-Humphrey verisi incelendiğinde literatürde 2.8-3 düzeylerinde ideal değerler gösterilmişse de araştırma grubumuzda üst dudağa göre burun projeksiyonu oranın daha az olduğu Powell Humphrey'nin önerdiği 2,8 düzeyi ve yakın alt değerlerindeki burunlar daha yüksek beğeniyle değerlendirilmektedir. Doktor paylaşımlarını inceleme sıklığı hasta simülasyon öncesi beğeni düzeyi (VAS-A) ilişkisine bakıldığında "nadiren''-"sık''-"bazen'' cevaplarında sırasıyla beğeni düzeyleri artarken "çok sık'' takip eden kişilerde ise akut bir düşüşle beğeni düzeyi diğer kategorilere göre azalmıştır. Buradan yola çıkarak paylaşımları takip etmede belirli bir düzeyden sonraki görsel maruziyetinin algıda seçiciliği ve detaycılığı artırarak doğal burun beğeni düzeyinde olumsuz etkiler oluşturduğu söylenebilir. Simülasyon görselinin tam sonucu vermesini isteyen katılımcıların VAS puanlarının diğerlerine göre daha düşük olduğu gözlenmiştir. Bu katılımcılar beklentisi daha yüksek mükemmeliyetçi kişiler olması sebebiyle burun presimülasyon görsellerini daha düşük puanlıyor olabilirler. Sonuç Altın üçgen yöntemiyle rinoplasti simülasyonu, farklı yüz tipleri ve yüz açı-oranlarına sahip rinoplasti adayı genç kadın hastalarda simülasyon öncesi ve sonrası görsellerde literatürle uyumlu düzeyde yüksek beğeni artışı elde edilmesini sağlar. Cerrah değerlendirici grubunda da uyumlu olarak yüksek beğeni artışı gözlenmektedir. Literatürde tanımlanmış yüz ve burun açı-oranlarının ideal referans değerlerini ve radiks-tiple ilgili cerrah teknik değerlendirmelerinde ortak ideal görüşünü sağlayan rinoplasti ameliyatı planlamasında kullanılabilecek düşük maliyetli, tutarlı ve güvenilir bir yöntemdir. Bu tez çalışması, tecrübesi kısıtlı genç cerrahlara kolay ve geniş kapsamlı bir rinoplasti planlama yöntemi sağlamaktadır. Yüze bütünsel yaklaşımıyla rinoplasti teknik değerlendirmesi ve planlanlamasında öne çıkan uyum ve oranların derlenip yorumlanmasında değerli bir literatür katkısı sunmaktadır. Anahtar Kelimeler: Rinoplasti Planlaması; Nazion, Pronazale; Altın Üçgen; Preoperatif Rinoplasti Simülasyonu; Görsel Analog Skala; VAS; Burun Güzelliği; İdeal Burun.