Türk popülasyonunda süperior laringeal sinir eksternal dalının tiroid üst pol ile anatomik ilişkisinin sinir monitörizasyonu eşliğinde incelenmesi

Amaç: Süperior laringeal sinir eksternal dalı (SLSE) yaralanmasına bağlı ses bozuklukları, profesyonel olarak sesini kullanan hastalar dışında, tiroidektomi sonrası gözden kaçma olasılığı en yüksek komplikasyondur. Mesleği bakımından sesini kullanan hastalar için SLSE dalı yaralanması ses ile ilgili ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu komplikasyonları önlemek için sinir monitörizasyonu kullanılması önerilmektedir. Bu çalışmada tiroid cerrahisinde SLSE dalının anatomik varyasyonlarının Türk hasta popülasyonunda görülme oranının saptanması ve intraoperatif sinir monitörizasyonu eşliğinde gerçekleştirilen tiroidektomi esnasında sinirin anatomik varyasyonu ile tiroidektomi sonrası gelişebilecek fonksiyon bozukluğu arasında ilişki olup olmadığının elektromyografik veriler ile ve ses bozukluğu indeksi kullanılarak incelenmesi amaçlanmıştır. Hastalar ve Yöntemler: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A Servisi'nde Haziran 2018 ile Ocak 2019 tarihleri arasında nodüler tiroid hastalığı, tiroid bezinde malignite veya malignite şüphesi nedeniyle ameliyat edilen ve ameliyat esnasında İONM kullanılan 118 hasta çalışmaya dahil edildi. İkincil girişim uygulanan hastalar ve çalışma hedefinde olan verileri eksik olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Üst tiroid lobu damarları ile anatomik ilişkisi belirlenen sinirler Cernea Sınıflaması kullanılarak Tip 1, Tip 2A ve Tip 2B olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Görsel olarak saptanan sinirin uyarıcı sinir probuyla uyarıldığında ortaya çıkan krikotiroid adale kasılması ve monitöre yansıyan elektromyografik aktivitesi kaydedildi. Sinirin gözle görülemediği durumlarda; uyarıcı prob yardımı ile krikotiroid adale kasılması ve/veya monitöre yansıyan elekromyografik aktivite ile sinir haritalanması yapılarak üst pol damarlarının güvenli bağlanabileceği düzey saptandı. SLSE dalından lobektomi öncesi ilk görüldüğü anda elde edilen EMG verileri S1 ve lobektomi sonrası veriler ise S2 olarak tanımlandı. İstatistiksel incelemede Student T testi, Paired samples T test ve Ki-kare testi SPSS 21 sistemi kullanılarak uygulandı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında değerlendirildi ve p< 0.05'in anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 118 hastanın 91'ine (%76) bilateral total tiroidektomi, kalan 29 hastaya (%24) ise unilateral lobektomi olmak üzere uygulanan toplam 120 cerrahi girişimde 211 SLSE dalı risk altında sinir olarak tanımlandı. Risk altında 211 sinirden 11'inin (%5) anatomik trasesi gerek görsel olarak gerekse monitörizasyon ile saptanamadı. Yüz elli-dört (%73) sinirin anatomik seyri gözle görüldü ve uyarıcı prob ile EMG verileri elde edildi. Kırk-altı (%22) sinir ise gözle görülemez iken uyarıcı prob yardımı krikotiroid adalenin kasılması ile anatomik haritalanma yapıldı, ancak monitöre yansıyan EMG verisi saptanmadı. Cernea sınıflamasına göre tüm SLSE dallarının 116'sı (%58) Tip 1, 73'ü (%36.5) Tip 2A ve 11'i (%5.5) ise Tip 2B olarak sınıflandı. Cernea Tip 1, 2A ve 2B'de lobektomi öncesi ortalama S1 amplitüd değerleri sırasıyla 198.6±317 µV, 144±83 µV ve 102±49 µV bulundu (p=0.1). Cernea Tip 1, 2A ve 2B'de S1 latens değerleri sırası ile 1.6±0.5 ms, 1.7±0.3 ms ve 1.85±0.6 ms bulundu (p=0.3). Cernea Tip 1, 2A ve 2B gruplarında ortalama S2 amplitüd ve latens değerleri benzer olup fark anlamlı bulunmadı. SLSE Ses Bozukluğu İndeksi – 5 kullanılarak yapılan değerlendirme sonucu 1. ayda hiçbir hastada orta veya ciddi ses bozukluğu saptanmadı. Ameliyat öncesi dönemde total ses indeks skoru 0 (normal) olan hasta oranı % 77 iken, ameliyat sonrası 1. ay bu oran %37 olarak bulundu(p=0.0001). Ancak ameliyat sonrası 3.ayda total ses indeksi 0 (normal) olan hasta oranı ameliyat öncesi değere ulaşarak %76 olarak saptandı. Sonuçlar: SLSE dalı tiroidektomi olgularının yaklaşık % 20'sinde görsel olarak saptanamaz. Tiroid üst pol diseksiyonu ve damarların bağlanması esnasında sinir monitörizasyonu kullanılması SLSE dalının bulunması, bulunan bir anatomik yapının sinir olduğunun doğrulanması ve sinirin trasesi saptanarak damarların siniri içine almayacak şekilde daha aşağı seviyede bağlanması yoluyla tiroidektomi sonrası olabilecek ses bozukluklarını azaltabilir. Sinir monitörü yardımı ile SLSE saptanarak ve dikkatli cerrahi teknik gözetilerek yapılan tiroidektomi sonucu hastalarda ameliyat sonrası erken dönemde ameliyat öncesi ses kalitesine eşdeğer ses kalitesine ulaşılabilir.