3
Arşivlenen Tez
0
DOI Atanmış
0%
DOI Oranı
Arşivlenen Tez
Kardiyak ileti defekti ile intrakardiyak cihaz implante edilen hastalarda kardiyak amiloidoz için risk faktörleri ve kırmızı bayrak bulguların varlığının kardiyovasküler sonlanım noktaları üzerine etkisinin incelenmesi
Giriş: Kardiyak amiloidoz (CA), çözülebilir öncü proteinlerin yanlış katlanmaları sonucu, miyokardın ekstrasellüler alanında birikimi ile gelişen infiltratif, progresif bir hastalıktır. Plazma hücre bozuklukları nedeniyle gelişen yanlış katlanmış monoklonal amiloid hafif zincirlerin (AL-CA) birikimine bağlı gelişebileceği gibi, yanlış katlı transtretin proteinlerin (ATTR-CA) birikimine bağlı da gelişebilmektedir. ATTR-CA, son yıllarda farkındalığı giderek artan, kırmızı bayrak bulguların ve tanımlanan risk skorlarının sayesinde erken tanı şansı yakalayan ve özellikle tafamidis gibi spesifik tedavilerin ortaya çıkması ile sağ kalım sürelerinde anlamlı artışın sağlandığı nadir olmayan bir hastalıktır. Yapılan son çalışmalarda; korunmuş EF'li kalp yetersizliği (KEFKY) olan hastaların %15'inde, TAVI uygulanan aort kapak hastalığı olan hastaların %13'ünde ATTR-CA tespit edilmiştir. Önemli kırmızı bayrak bulgulardan olan kardiyak ileti defektleri (özellikle atriyoventriküler bloklar) ATTR-CA tanılı hastalarda %9.5-%20 arasında değişen bir prevalansta gözlenebilmektedir. ATTR-CA için tanısal değerlendirmede kullanılan bir çok risk skoru özellikle KEFKY'li ve aort kapak hastalığı olan populasyonda valide edilmiştir. Kardiyak ileti defekti ile intrakardiyak cihaz implante edilen hastalarda bu skorlama sistemlerinin hem validasyonları yetersiz hem de kardiyovasküler sonlanımlar üzerine olan etkileri net değildir. Biz de çalışmamızda kardiyak ileti defekti ile intrakardiyak cihaz implante edilen hastalarda; T-AMYLO skor ve kırmızı bayrak bulguların kardiyovasküler sonlanımlara olan etkisini araştırmayı amaçlamaktayız. Materyal-Metod: Retrospektif, gözlemsel ve kesitsel bir tek merkezli kohort çalışması olarak dizayn edilen çalışmamızda 2015-2024 yılları arasında intakardiyak cihaz implante edilen yaklaşık 3000 hasta incelenmiş uygun dahil edilme ve dışlama kriterleri sonucunda 1107 açıklanmayan kardiyak ileti defekti ile intrakardiyak cihaz implante edilen hasta analiz edilmiştir. Hastaların klinik ve laboratuvar verileri ile EKG ve EKO verileri hastane kayıt sistemleri, ulusal hasta kayıt bilgi sistemleri ve gereklilik halinde hastalar ile iletişime geçilerek elde edilmiştir. Hastaların implante edilen cihaz türleri ve implantasyon endikasyonları hastanemiz Aritmi ve Elektrofizyoloji biriminin arşiv kayıtlarından elde edilmiştir. Hastaların T-AMYLO skoru ve risk grubu hesaplanarak, kırmızı bayrak bulguların varlığı değerlendirilmiştir. Geriye dönük elde edilebilen EKG kayıtlarından hastaların Total QRS/LVWT oranları hesaplanmıştır.T-AMYLO skoru ve kardiyak amiloidoz için tanımlanan kırmızı bayrak bulguları; tüm nedenlere bağlı ölüm, ölümcül olmayan MI ve ölümcül olmayan SVO'dan oluşan primer sonlanım noktası gelişimi üzerine olan etkileri araştırılmış, sonlanım noktalarını bağımsız öngördürebilen parametreler multivarian COX regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. T-AMYLO skoru ve total kırmızı bayrak sayısının sağ kalım üzerien olan etkisi Kaplan-Meier eğrileri ve ROC Curve analizi ile değerlendirilmiştir. Çalışma protokolu Helsinki Bilgirisine uygun olarak hazırlanmış olup, etik kurulu hastanemizin bağlı olduğu yerel etik kurul komitesinden (İUC Etik Kurul, Seri No: E-74555795-050.04-1036119) alınmıştır. Bulgular: Analiz edilen 1107 hastanın; 442'sine (%39.9) AV blok, 354'üne (%32.0) HSS veya semptomatik sinüzal bradikardi, 210'una (%19.0) yavaş ventrikül yanıtlı AF ve 101 (%9.1) hastaya ise AV blok dışı kardiyak ileti defekti ile cihaz implante edilmiştir. İmplante edilen cihazların %32.8'i tek ventriküler lead'li olup, %67.2'si hem atriyal hem de ventriküler lead'li cihazlardan oluşmaktadır. Primer sonlanım noktası gelişen hastaların; daha yaşlı (74 vs 82, p<0.001) ve erkek cinsiyete (%46.3 vs 58.7%, p<0.001) sahip oldukları gözlenmiş olup bu hastalarda AV blok (%35.5 vs %46.0, p<0.001) ile yavaş ventrikül yanıtlı AF endikasyonları (%15.7 vs %23.4, p<0.001) daha sık izlenmiştir. Ayrıca tek ventriküler lead'li kardiyak cihazlarda primer sonlanım gelişen hastalarda daha fazla sayıda gözlenmiştir (%20.1 vs %29.6%; %5.3 vs %13.2, p<0.001) Primer sonlanım gelişen hastalarda T-AMYLO skoru daha yüksek (1.0 vs 2.9, p<0.001) ve total kırmızı bayrak sayısı daha fazla sayıda (4.5 vs 5.5, p<0.001) izlenmiştir. Benzer şekilde T-AMYLO skoru orta ve yüksek riske sahip hastalarda sonlanımlar daha fazla sayıda gözlenmiştir (%11.5 vs %21.7; %4.7 vs %8.3, p<0.001, sırasıyla). Yapılan regresyon analizleri sonucunda; T-AMYLO skor yüksekliği (HR:1.02, p=0.002), kırmızı bayrak bulgulardan aort kapak hastalığı varlığı (HR:1.29, p=0.030), LVEF >%40 kalp yetersizliği varlığı (HR:1.42, p=0.037), AV blok varlığı (HR:1.48, p=0.013) ve periferik nöropati varlığı (HR:1.52, p=0.002) (sadece tüm nedenlere bağlı ölüm sonlanımı için) primer sonlanım noktası gelişimi ve tüm nedenlere bağlı mortalite için bağımsız öngörücüler olarak saptanmıştır. Kaplan-Meier eğrileri sonucunda, T-AMYLO skoru orta ve yüksek riske sahip olan hastalar ve total kırmızı bayrak sayısı 6 ve üzerinde olan hastaların sağ kalımlarının oldukça düşük olduğu belirlenmiştir (p<0.001). Total kırmızı bayrak sayısının T-AMYLO risk skoruna göre tüm nedenlere bağlı ölüm gerçekleşimini daha üstün öngördürebildiği saptanmıştır (AUC:0.581; AUC:0.655, p<0.001, sırasıyla) Sonuç: Kardiyak ileti defekti ile cihaz implante edilen hastalarda T-AMYLO risk skoru ve kardiyak amiloidoz için kırmızı bayrak bulguların varlığının kardiyovasküler sonlanımlar ile doğrudan ilişkili olması bu hasta grubunda T-AMYLO skor gibi risk skorlarının valide edilmesine duyulan ihtiyacı göstermektedir. Bu gibi risk skorlarının ve kırmızı bayrak bulguların; özellikle açıklanamayan kardiyak ileti defekti ile cihaz implantasyon ihtiyacı gerektiren hastalarda araştırılması kardiyak amiloidozun erken tanısını kolaylaştırıp özellikle kardiyak ileti defekti bulunan hasta grubunda mortalite üzerine anlamlı katkılar sağlayabilir. Anahtar Kelimeler: kardiyak amiloidoz, kardiyak ileti defektleri, T-AMYLO skoru, Kırmızı bayrak bulgular, CIED
Hipertrofik kardiyomiyopati hastalarında 'Speckle Tracking Ekokardiyografi' benek izleme metoduyla elde edilen sol ventrikül multilayer global longitudinal strain ve sol atrial strainin kalp hızı değişkenliğiyle ilişkisi
AMAÇ: Bu çalışmada amacımız HKMP hastalarında 'Speckle Tracking Ekokardiyografi' Metoduyla Elde Edilen Sol Ventrikül Multilayer Global Longitudinal Strain ve Sol Atrial Strain ile sistolik ve diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi ve holter kayıtlarından elde edilen ventriküler aritmilerin ve kalp hızı değişkenliğinin incelenmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM:Kesitsel çalışmaya hipertrofik kardiyomiyopati tanısı alan ve en az bir yıldır bu tanıyla takip edilen 51 kişi hasta grubu olarak alınmıştır.Kontrol grubu olarak hasta grubuyla yaş ortalaması ve cinsiyet olarak benzer 33 sağlıklı birey dahil edilmiştir. Tüm hastalara Philips Epiq 7 (Philips Medikal Sistemleri, Andover, MA, ABD) ekokardiyografi cihazı ile ekokardiyografik inceleme yapılmıştır.Hastalar LVOT(Sol ventrikül çıkış yolu obstruksiyonu) varlığı/yokluğuna göre; 17 hasta LVOT(+),34 hasta LVOT(-)olmak üzere iki gruba ayrılmıştır.QLAB 13.0 (Advanced Quantification Software version; Philips) yazılımı yardımıyla strain analizi yapıldı. Tüm hasta grubu ve sağlıklı kontrolleri ekokardiyografik incelemeyi takiben 24 saatlik 3 ve 5 kanallı ritm Holter cihazı Cardioscan12 DMS takıldı. Elde edilen kayıtlar CardioScan 12 yazılımı kullanılarak bilgisayar ortamında değerlendirildi. BULGULAR: HKMP grubunda sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubuna göre endokardial, mid(transmural),epikardial GLS strain değerlerinde istatiksel anlamlılık gösteren azalma saptandı.[(Endo GLS:%-16,6 vs %-21,0,p:0,000),(Mid GLS:%-15 vs %-18,8,p:0,000),(Epi GLS:%-13,7 vs %-17,8,p:0,000)] Elde ettiğimiz strain değerleri; proBNP değerleri(biyomarker) ile pozitif korelasyon gösterdi. LVOT varlığı/yokluğuna göre yaptığımız subgrup analizinde;LV(Sol ventrikül) multilayer GLS değerlerinde gruplar arasında istatiksel anlamlı fark görülmedi( sırasıyla endo,mid,epi;p:0,184,p:358,p:384),ancak mutlak değer olarak her üç katmandaki GLS değeri LVOT(+)grupta daha düşüktü,hasta grupları arasındaki sayı farkı dikkate alındığında hasta sayısı arttıralarak daha büyük bir çalışmada fark istatiksel anlam kazanabilir. Çalışmamızda hasta grubunda ;kontrol grubuna göre istatiksel anlamlı düzeyde daha fazla NSVT saptandı.(p:0,026)Multilayer GLS azalması ve NSVT sıklığının nedeni HKMP hastalarında fibrotik skar dokuları ve meydana gelen sistolik fonksiyonlardaki erken etkilenme olabilir.Genetik geçişi olan HKMP hastalarında,kontrol grubuna göre ailede ani ölüm öyküsü sıklığı istatiksel anlamlı olarak daha fazla saptadık(p:0,041). Sol atrial strain incelemesi;HKMP hastalarında patogenezde rol alan diyastolik disfonksiyonun tanısında önemli rol alır.Tez çalışmamızda sol atrial strain HKMP hastalarında kontrol grubuna göre LARS,LARSP,LACD ,LACDP,değerlerinde istatiksel anlamlılık gösteren mutlak değerde azalma saptadık(LARS,LARSP,LACD ,LACDP ,p:0,000).Sol atriyum boyutu ,LAVI ölçümleri anlamlı derece daha büyük olarak değerlendirildi[(LA:42,1 vs 36,06 p:0,000)(LAVI: 36,0 vs 24,5,p:0,000)].Ayrıca LAVI ve E/e' gibi konvansiyonel ekokardiyografide kullanılan diyastolik disfonksiyon tanı kriterleri ile sol atrial strain parametrelerinin birçoğunda korelasyon görüldü. Bu tezde ayrıca ;HRV parametrelerinin aritmilerle ilişkisi ve multilayer GLS ve sol atrial strain ile ilişkisini irdeledik,kontrol grubu ve hasta grubu arasında HF parametresi(p:0,002)dışında istatiksel anlamlı fark saptanmadı,farklılık diğer parametreler genelinde görülmedi.Betabloker tedavinin HRV düzeltici etkisine dair yayınlar göz önünde bulundurulduğunda istatiksel anlamlı farklılık olmaması hastaların yoğun betabloker kullanım oranıyla ilişkili olabilir. SONUÇ:Çalışmamız HKMP tanılı hastalarda sistolik ve diyastolik fonksiyonların erken dönem etkilenmesinin speckle tracking ekokardiyografi ile değerlendirilmesi ve ventriküler aritmilerle olan ilişkisi açısından önem taşımaktadır genetik geçişi gösterilen hastalığın sarkomer proteinlerinin mutasyon analizi ve aritmilerin geliştiği fibrotik odakların kardiyak MRI tespiti ile multilayer GLS incelemesinin ilişkisi açısından daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
ST segment yükselmesiz akut miyokard enfarktüsü tanısı ile yatırılan hastalarda klinik syntax skorunun yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonu öngördürmede ve uzun dönem prognoz tayininde yerinin değerlendirilmesi
AMAÇ:Akut koroner sendrom hastalarında hastane içi yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon(AF) en sık görülen supraventriküler aritmidir. NSTEMI (ST Segment Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü) hastalarında hastane içi mortalite ve uzun dönem prognoz üzerine etkili olduğu yönünde çalışmalar mevcuttur ancak çalışmalar PKG (perkütan koroner girişim), KABG (koroner arter bypass greft) cerrahisi, 2 ve 3 damar hastaları gibi hasta popülasyonlarına indirgenmiştir. Klinik SYNTAX skoru SYNTAX skoru ile kıyaslandığında sadece anatomik anjiyografik veriler değil yaş, böbrek fonksiyonu ve ejeksiyon fraksiyonu gibi hastaların sonlanımları ile ilişkili parametreleri de içermektedir. Çalışmada amaçlarımızı sıralayacak olursak 1) Tüm NSTEMI popülasyonunda (PKG, KABG, Medikal takip, anlamlı darlık olmayan, tek damar hastalığı, 2-3 damar hastalığı ) hastane içi yeni başlangıçlı AF öngördüren parametrelerin değerlendirilmesi 2) Daha önceleri yapılan çalışmalarda tüm popülasyonda değerlendirilmemiş olan klinik SYNTAX skorunun SYNTAX skoruna göre öngördürmede yerinin değerlendirilmesi 3) Hastane içi yeni başlangıçlı AF, SYNTAX, klinik SYNTAX başta olmak üzeri uzun dönem tüm nedenlere bağlı mortalite ve MACE(Ölüm/MI/SVO) üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi olacaktır. GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma tek merkezli, retrospektif bir kohort çalışması olarak dizayn edilmiştir. Çalışma protokolü, Helsinki Bildirgesine uygun olarak hazırlandı.Çalışmaya İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Kardiyoloji Enstitüsü'nde 2011-2019 tarihleri arasında NSTEMI tanısı alan ve yatışı sırasında koroner anjiyografi yapılan hastalar dahil edildi. Hastaların koroner anjiyografi öncesi yaşamsal bulguları, laboratuvar parametreleri, hastane yatışı boyunca yapılan TTE (Transtorasik eko) parametreleri kaydedilmiştir. Hastane yatışı boyunca yoğun bakım monitörizasyonu sırasında, servis yatışı sırasında rutin ya da semptom tariflemesi sırasında alınan ve EKG ile doğrulanmış daha önce bilinen AF tanısı olmayan hastalar hastane içi yeni başlangıçlı AF olarak tanımlandı. Koroner anjiyografi sonrası SYNTAX skoru web bazlı online olarak hesaplandı. Hastalar indeks yatış zamanından itibaren çalışma süresi bitimine kadar takip edildi. BULGULAR: Çalışma popülasyonu hastane içi yeni başlangıçlı af açısından anlamlı parametreler regresyon analizi ile bağımsız öngördürücüleri saptamak amacıyla değerlendirildi. SYNTAX skoru ve klinik SYNTAX skoru güçlü korelasyon göstermesi sebebiyle iki ayrı modelde değerlendirildi. LA (sol atriyum) çapı(p<0.001), yaş(p<0.001), kadın cinsiyet (p:0.007), LVDD (sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu) (p:0.012) ile beraber klinik SYNTAX skoru(p:0.014) bağımsız öngördürücü parametreler olarak gözlenirken, SYNTAX skorunun tek başına öngördürmede kullanılamayacağı gözlenmiştir(p:0.059). Skorlama sistemleri ile yapılan ROC-curve analizinde Klinik SYNTAX skorunun SYNTAX skoru dahil diğer risk skorlarına göre öngördürmede daha yüksek duyarlılıkta olduğu gözlendi (SYNTAX AUC %95 CI 0,644 (0,588-0,699) p<0.001, klinik SYNTAX skoru AUC %95 CI 0,724 (0,673-0,775) P<0.001). Klinik SYNTAX skoru ile hastane içi yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonu tespit etmede kullanılabilecek kestirim değeri analizinde klinik SYNTAX ≥17,77 değerinin %75 sensitivite ve %65 spesifite ile hastane içi atriyal fibrilasyonu öngördürdüğü gözlenmiştir. Medyan 86 ay takip süresince uzun dönem mortalite açısından hastalar değerlendirildiğinde hastane içi AF (p:0.023), Hipertansiyon (HT)(p:0.013), yaş(p<0.001), EF<%60(p:0.009) olması ve GFR düşüşü(p:0.021) ile beraber klinik SYNTAX skorunun(p:0.013) bağımsız öngördürücü parametreler olduğu. SYNTAX skoru ile ayrı olarak yapılan analizde etkili olmadığı ancak hasta popülasyonu heterojen olmasından dolayı SYNTAX>22 olması olarak alınan kestirim değerinin öngördürücü parametre olduğu gözlenmiştir (p:0.059, p:0.018 sırasıyla). MACE (Ölüm/MI/SVO) açısından yapılan cox regresyon modelinde hastane içi AF(p:0.034), HT (p:0.019), yaş(p:0.002), EF<%60 olması(p:0.032), ve klinik SYNTAX skoru (p:0.026) anlamlı saptanırken SYNTAX skoru ile yapılan ayrı bir modelde GFR düşüşü(p:0.033) anlamlı bulunurken SYNTAX skoru(p:0.178) anlamlı olarak saptanmamıştır. SONUÇ: NSTEMI hastalarında beklenen yaşam süresinin uzaması ve eşlik eden komorbiditelerin artması sebebiyle hastane içi AF modern PKG çağında ve erken revaskülarizasyon olanaklarına rağmen hala yüksek oranda gözlenmektedir. Çalışmamızda hastane içi yeni tanı AF NSTEMI hastalarında uzun dönem mortalite üzerinde etkili bir parametre olarak bulunmuştur. Sadece anatomik anjiyografi verilerine dayalı olarak hesaplanan SYNTAX skoru yerine klinik parametrelerle kombine edilmiş klinik SYNTAX skoru hem hastane sonlanımı üzerinde etkili olabilen hastane içi AF hem de bağımsız olarak tüm nedenlere bağlı mortalite ve Ölüm/MI/SVO olarak alınan MACE sonlanımı üzerine daha etkili bir parametre olarak gözükmektedir bu sebeple hastane içi AF açısından riskli hastaların tespiti ve uzun dönem mortalite ve MACE açısından riskli hasta popülasyonun yakın takibi açısından SYNTAX skoru yerine klinik SYNTAX skorunun kullanılması daha faydalı olabilir.