Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi'ne akut koroner sendrom nedeniyle yatan hastalarda katastrofik sağlık harcamaları ve buna etki eden etkenler

Giriş ve Amaç Cepten Sağlık Harcamaları (CSH) ve Katastrofik Sağlık Harcamaları (KSH) göstergeleri hastaları hastalığın mali etkilerine karşı izlemede kullanılan önemli araçlardandır. Bu çalışmanın amacı Dokuz Eylül Üniversite Hastanesine Ekim-Aralık 2014 tarihleri arasında başvuran hastalarda Akut Koroner Sendrom (AKS) ön tanısıyla tanı ve tedavi süreci başlatılan hastaların yaptıkları cepten sağlık harcamaları ve katastrofik sağlık harcamalarının belirlenmesi ve bunlara etki eden etkenlerin saptanmasıdır. Yöntem Çalışma kantitatif ve kalitatif olmak üzere iki aşamadan oluşmaktadır. Birinci aşamada üniversite hastanesine Ekim-Aralık 2014 tarihleri arasında AKS nedeniyle yatan hastalara iki ayrı telefon görüşmesi yoluyla ulaşılmıştır. İlk görüşme hasta taburcu olduktan sonraki üç gün içinde ve ikinci görüşme ise tedavi altına alındığı tarihten 1 ay sonra yapılmıştır. İkinci aşamada araştırmanın kalitatif verileri toplanmıştır. Derinlemesine görüşmeler sağlık hizmet sunucularından (3 öğretim üyesi, 3 araştırma görevlisi doktor), hastane yöneticilerinden (3 kişi) ve hastalardan (3 KSH yapmış, 3 KSH yapmamış) olmak üzere toplam 15 kişiyle görüşülerek elde edilmiştir. Görüşmeler Ocak-Mart 2015 tarihlerinde yapılmıştır. Araştırmanın bağımlı değişkenleri CSH ve KSH varlığıdır. CSH, hastanın AKS nedeniyle şikayetinin başladığı andan bir ay içerisinde yapmış olduğu cepten harcamalardır. KSH varlığı ise CSH'nın eşdeğer hane halkına göre kişi başı aylık gelirinin %10 eşik değerini aşmasıdır. Niceliksel analizlerde SPSS 15.0 programı kullanılmıştır. Kalitatif analizler için tüm görüşmeler araştırmacı tarafından metne çevrilmiş, okunarak kodlanmış ve içerik (content) analiz yöntemi ile değerlendirilmiştir. Araştırma için etik kurul onayı ve resmi izinler alınmıştır. Bulgular Araştırma döneminde AKS ön tanısıyla yatırılan 208 kişiden %83.2'sine (173 kişi) ulaşılmıştır. Hastaların %10.1'i (21 kişi) çalışmaya katılmayı reddederken, %6.7'sine (14 kişi) ulaşılamamıştır. Ortalama CSH 201 olup, AKS hastalarının %59.0'ında CSH ve %23.1'inde KSH saptanmıştır. Toplam CSH'nın %58'ini SGK tarafından ödenmeyen tıbbi malzemeler oluştururken (ortalama 115.9 ), ikinci sırada toplam CSH'nın %15'ini oluşturan öğretim üyesi fark ücreti (özel muayene) gelmektedir (ortalama 30.7 ). Ayrıca hastaların %40'ı eczanede herhangi bir nedenle cepten harcama yaptıklarını belirtmişlerdir (ortalama 16.5 ). Gelir grupları arasında gelir düzeyi azaldıkça KSH yapma oranı anlamlı olarak artmaktadır (p:0.036). Mesleksel sınıf açısından ise kendi hesabına çalışanlar ve işverenler grubundan kaynaklanan (%41 KSH yapma oranı) anlamlı farklılık vardır (p:0.013). Ayrıca cerrahi tedavi önerilenlerin (%54), önerilmeyen gruba (%20) göre ve cepten sağlık harcamasını borç alarak yapan hastaların (%88), ödemesini aylık geliriyle yapan hastalara (%12) göre KSH yapma olasılığı anlamlı olarak fazladır (sırasıyla p:0.006 ve p:0.0001). Cinsiyet, yaş grubu, eğitim düzeyi, sağlık güvencesinin türüne göre KSH yapma arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p>0.05). Araştırmanın kalitatif bölümünde SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu), SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) ve sağlık sistemi her üç grup (doktorlar, hastalar ve yöneticiler) için de benzer ölçüde ön plana çıkmaktadır. Üniversite hastanesi sorunları ve etik sorunlar konuları hastane yöneticilerinin daha fazla değindiği konulardır. Performansa dayalı ödeme sistemi ise hastane yöneticileri ve doktorlar tarafından en sık vurgulanan ortak konu olarak saptanmıştır. Hastane yöneticilerinin harcamalara etkisi doktorlar tarafından ön plana çıkartılırken, doktorların etkisi ise hastalar tarafından vurgulanan konudur. Özel sağlık hizmetleri ve hastaların beklentileri konuları ise hastalar ve doktorlar tarafından sık vurgulanan ortak konudur. Kalitatif analizler sonucunda ortaya çıkan ortak tema sağlık reformları (Sağlıkta Dönüşüm Programı) olmuştur. Sonuç SGK uygulamaları üniversite hastanesine başvuran AKS hastalarını CSH ve KSH açısından yeterince korumamaktadır. Ayrıca Sağlıkta Dönüşüm Programı performansa dayalı ödeme, SUT gibi yeni oluşturduğu yapılar üzerinden ve etik sorunlar ve sağlıkta özelleştirme gibi yeniden dönüştürdüğü bazı yapılar üzerinden CSH/KSH'yı artırdığı dikkati çekmektedir. CSH/KSH'nın azaltılması için reformların bu negatif özellikleri tekrar ele alınmalı, düzeltilmeli, SGK'nın AKS hastalarına yönelik geri ödeme kapsamı genişletilmelidir.