Geç başlangıçlı, hafif-orta klinik şiddetteki, çok ilaca dirençli bakterilerle enfeksiyon ve/veya yüksek mortalite riski olmayan hastanede gelişen pnömonilerde etken spektrumu ve antibiyotik duyarlılığı

Giriş: Hastanede Gelişen Pnömoni (HGP), hastaneye yatışında inkübasyon döneminde olmayan ve yatıştan 48 saat geçtikten gelişen pnömoni olguları ile, hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olguları olarak tanımlanır. Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömoniler ?erken? başlangıçlı, 5. gün ve sonrasında ortaya çıkanlar "geç" başlangıçlı HGP olarak tanımlanırlar. Erken HGP olgularında sıklıkla saptanan temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus'tur. Geç başlangıçlı HGP olgularında sık görülen etiyolojik etken mikroorganizmalar olarak %55-85 oranıyla ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. gibi gram negatif basiller dikkati çekerken, gram pozitif koklar ve özellikle de önemli bir kısmı metisilin dirençli S. Aureus olguların %20- 30' unda etken olarak görülmektedir. Geç başlangıçlı HGP olgularında sıklıkla mortalitesi yüksek ve /veya çok ilaca dirençli (ÇİD) mikroorganizmaların etken olduğu görülmektedir.Amaç: Bu çalışmada amacımız, ÇİD mikrorganizmalarla enfeksiyon olasılığı ve/veya mortalite riski yüksek olmayan, hafif-orta klinik şiddetteki, geç başlangıçlı, Türk Toraks Derneği 2002 ve 2008 HGP uzlaşı raporunda Grup 2 olarak sınıflandırılan HGP olgularında etken spektrumunu ve antibiyotik duyarlılık paternini belirlemektir.Yöntem: Türk Toraks Derneği 2002 ve 2008 uzlaşı raporuna göre Grup 2 olarak sınıflandırılan , tanının ilk 24 saati içerisinde hesaplanan APACHE II skoru(akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi skoru) 16 dan az olan ve klinik özellikleriyle hafif-orta klinik şiddetteki geç başlangıçlı , HGP olguları prospektif ve retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen hastalardan etiyolojik mikroorganizmaları saptamak amacıyla ekspektore balgam, indükte balgam, kan ve nonbronkoskopik endotrakeal aspirat örnekleri değerlendirildi. Alınan kan, balgam örneklerinin kalitatif kültürleri ve endotrakeal aspirat örneklerinin kantitatif kültürleri yapıldı. Kültürde üreyen ve etken kabul edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı değerlendirildi. Klinik yaklaşımla başlanılan ampirik antibiyoterapinin uygunluğu ve üreyen etkenin antibiyotik duyarlılığı karşılaştırıldı. HGP ampirik tedavisinde kullanılan iki veya daha fazla gruptan antibiyotiğe direnç ÇİD olarak kabul edildi. Klinik yaklaşımla ampirik antibiyoterapi başlanan hastalarda tedavi yanıtı, tedavinin 3. ve 7. günleri arasında klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPİS), PaO2 / FiO2 , CRP değerleri ve klinik pnömoni semptomları iyileşmesi, mikrobiyolojik eradikasyon sağlanması dikkate alınarak değerlendirildi. Uygulanan tedavi sonucunda pnömoni açısından prognoz , tam remisyon, tedavi başarısızlığı , relaps ve ölüm olarak kaydedildi.Bulgular: Çalışma süresince ,çalışma kriterlerine ve Türk Toraks Derneği 2002 ve 2008 HGP tanı ve tedavi rehberinde tanımlanan sınıflandırmaya uygun şekilde Grup 2 HGP tanısı konan toplam 34 hasta değerlendirmeye alındı. Çalışmaya kabul edilen 34 hastanın 11 (%32.3) `inde etken patojen olarak kabul edilen 12 etken mikroorganizma oldu. Üreyen etkenlerin tamamının gram negatif basiller olduğu görüldü. HGP nedeni olarak kültürde üretilen toplam 12 bakteriden 3 `ünün (%25) Klebsiella pneumonia, 3 `ünün (%25) E. coli, 3 `ünün (%25) Pseudomonas aeruginosa, 1 `inin (8.3%) Pseudomonas fluorescens, 1 `inin (%8.3) H. influenzae ve 1 `inin (%8.3) Enterobacter spp olduğu saptandı. .Etken mikroorganizmaların antibiyotik direncinden sorumlu olabilecek özelliklerine bakıldığında ise; E. coli izolatlarından birinin (% 33.3) ESBL (+), Pseudomonas aeruginosa izolatlarından ikisinin (% 66.6) indüklenebilir b-laktamaz aktivitesine sahip olduğu, ve tek (%100) Enterobacter spp izolatının da indüklenebilir b-laktamaz aktivitesi gösterdiği saptandı. Üretilen diğer mikroorganizmalarda indüklenebilir b-laktamaz aktivitesi veya ESBL (+) olması gibi direnç gelişiminden sorumlu olabilecek enzim aktivitesi saptanmadı. Üretilen etken mikroorganizmaların 10`unun (%83) duyarlı mikroorganizmalar olduğu görüldü.Kültür pozitifliği saptanan olgular klinik olarak değerlendirildiğinde ise hastaların %91 inde Türk Toraks Derneği 2002 ve 2008 HGP uzlaşı raporuna göre başlanabilecek ampirik tedavinin etki spektrumunun etken mikroorganizmaları kapsadığı görüldü. Çalışmamıza dahil olan Türk Toraks Derneği rehberine göre Grup 2 HGP olgularının klinik özelliklerine sahip olan 34 hasta içinde pnömoni açısından relaps ve mortalite oranı %6 (2/34) olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalarda pnömoni tedavisi ile kür oranı %74 (25/34), kısmi remisyon %17 (6/34) olarak saptandı.Sonuç: Türk Toraks Derneği 2002 ve 2008 HGP tanı ve tedavi rehberinde belirtildiği üzere yüksek mortalite riski ve/veya ÇİD bakteri ile enfeksiyon olasılığı olmayan geç başlangıçlı Grup 2 HGP olgularında etken olduğu düşünülen duyarlı mikroorganizmalar ile çalışmamızda izole edilen mikroorganizmalar benzerdir. Bununla birlikte üretilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığına bakıldığında, bu mikroorganizmaların yüksek oranda duyarlı bakteriler olduğu ve 2002 ve 2008 Türk Toraks Derneği HGP tanı ve tedavi rehberinde önerilen ampirik antibiyoterapi seçeneklerinin uygun bir başlangıç tedavisi olduğu görüldü.Anahtar kelimeler: Hastanede gelişen pnömoni, Mortalite riski, Çok ilaca direnç, Etken bakteriyel spektrum, Antibiyotik duyarlılığı