İdiopatik karpal tünel sendromu etyolojisinde fibrotik süreç ve miyofibroblast varlığı

Karpal tünel sendromu en sık görülen tuzak nöropatidir ve tüm tuzak nöropatilerin yaklaşık %90'ı oluşturmaktadır. Median sinirin karpal tünel içerisinde kompresyonu ile oluşmaktadır. Karpal tünel sendromu, etyolojisine göre esas olarak idiopatik ve sekonder olarak sınıflandırılmaktadır ve en sık görülen tipi idiopatiktir. Hastalığın tanısına ilişkin kesin kriterler olmamakla birlikte semptomlar ve EMG sonuçları ile konulabilir.KTS en sık görülen, en iyi tanımlanmış ve en dikkatli incelenmiş olan tuzak nöropati olmasına karşın yaklaşık %50'lik bir dilim olan idiopatik karpal tünel sendromunun etyolojisi tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Bir kısım yazar, sürecin kronik kompresyon zemininde (lumbrikal kas hipertrofisi, küçük el bileği) zorlayıcı ve repetetif hareketlerle oluşan iskemi-reperfüzyon epizodları tarafından başlatıldığını iddia ederken, diğer bir görüş ise sadece bu bölgeye has bir doku olan subsinovyal bağ dokusunun sürekli makaslama kuvvetlerinin etkisinde kalarak bir yara iyileşme reaksiyonu olarak yanıt verdiği şeklindedir.Çalışmamızın amacı; idiopatik karpal tünel sendromu etyolojisinin aydınlatılmasına katkıda bulunabilmek için fibrotik süreci ayrıntılandırmak, miyofibroblast varlığını araştırmak ve hastaların semptomları, semptom süreleri ile patolojik değişikliklerini karşılaştırmalı şekilde incelemektir. Hipotezimiz; subsinovyal bağ dokusunun maruz kaldığı makaslama kuvvetleri sonrası bu dokuda yara iyileşmesi veya fibroblastik aktivitenin artarak, miyofibroblastlara dönüşümü de içeren bir süreç sonunda tünel içeriğindeki doku hacminin artarak, bahsedilen kompresyona yol açabileceğidir. Çalışmamızda daha iyi sonuçlara ulaşılması bakımından kontrol grubu olarak, önceki çalışmaların aksine canlı bireylerden alınan dokular kullanıldı.Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Etik kurulundan izin alındıktan sonra, belirlenen dahil edilme kriterlere uyan 25 hasta ve 15 kontrol olmak üzere 40 kişi dahil edildi. Hastaların tümüne katılım öncesi bilgi verilerek bilgilendirilmiş gönüllü olur formu ile onayları alındı. Olguların yaşları 30 ile 71 (50.85±11.25) arasında değişmekte olup çalışmaya alınan olguların 28'i kadın, 12'si erkekti. Kontrol grubunun yaş ortalaması 44.13±11.16 (30-60), hasta grubunun ise 54.88±9.37 (40-71) idi. Çalışma grubu olgularının tümüne KTS cerrahisi uygulanırken; kontrol grubundaki olguların 12'sine distal radius cerrahisi, 3 tanesine de fleksör tendon kesisi nedeniyle tamir operasyonları uygulandı. Hastalara Boston Fonksiyonel ve Semptomatik skorlama anketi uygulandı, semptom şiddetleri VAS (vizuel analog skala) ile değerlendirildi.Hastalardan standart sonuçlara ulaşılması amacıyla; aynı bölgeden 3. parmak yüzeyel fleksör tendon çevresinden, aynı büyüklükte (20-50 mm³) subsinovyal bağ dokusu ve transvers karpal ligaman örnekleri alındı. Bu tendon yüzeyel olması ve herhangi bir lumbrikal kas veya ortak tendonun yapışarak etki etmemesi nedeniyle önceki çalışmalarda da belirlenen bir lokalizasyondur. Alınan örnekler histokimyasal (H&E) ve immünohistokimyasal (CD3, CD20, ?-SMA ve kollajen tip IV) olarak incelendi. Motor kayıp ve tenar atrofi olan hastaların tümü geç evrede idi (>12 ay). Tenar atrofi semptom şiddeti ile uyumlu bulundu ve Boston semptom ve fonksiyonel skalası, orta evredeki hastalarda (7-12 ay) diğer evrelere (4-6 ay, >12 ay) göre anlamlı olarak daha düşük saptandı.Transvers karpal ligaman örneklerinde patolojik değişim her iki grupta da görülmemiştir. Transvers karpal ligamanın hastalığın patogenezi ile ilişkili olmadığı görüldü. Subsinovyal bağ dokuda ise, fibrozis ve vasküler duvar kalınlığı hasta grubunda anlamlı olarak artmış bulundu, ödem her iki grupta görülürken, vasküler proliferasyon ve enflamasyonda anlamlı bir farklılık saptanmadı. Miyofibroblast varlığı semptom sürelerine göre bakıldığında erken dönem hastalarda subsinovyal bağ dokusunda anlamlı olarak yüksek bulundu.Sonuç olarak; bulgularımız subsinovyal bağ dokusunda fibrozis ve vasküler duvar kalınlaşması olduğunu destekler niteliktedir. Semptom ve fonksiyon skorlarının seyri; hastalığın kompresyonun olduğu ilk evrede daha semptomatikken, ileriki dönemde median sinirdeki değişikliklere bağlı fonksiyon kayıplarının (tenar atrofi, motor kayıp) eşlik ettiği bir döneme girdiğini göstermektedir. Miyofibroblast varlığı hastalığın erken döneminde saptanmıştır, bu da hipotezi destekler niteliktedir. Fibroblast?miyofibroblast dönüşümü dinamik bir süreç olduğundan ve çalışmada bu sürecin ancak anlık bir görünümü yakalanabildiğinden sayıca çok olmasa da miyofibroblastlar gösterilmiştir. Daha büyük ve erken dönemdeki hasta gruplarının kullanılması ile şüphesiz daha sağlıklı sonuçlar elde edilebilir. Fibrozis veya mekanik uyarıyla artmış fibroblastik aktiviteyi oluşturan bu kaskadın tamamının gösterilmesi, kaskadın herhangi bir basamakta bloke edilmesini sağlayacak tedavi stratejileri geliştirilmesi açısından anlamlı olacaktır. Bunu nedenle de gelecekte daha çok çalışmanın yapılmasına ihtiyaç vardır.