Koroner arter bypass cerrahisinde anestezi indüksiyonunda etomidat-midazolam ve ketamin-midazolam kombinasyonlarının hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması

Koroner arter bypass greftlemenin (KABG) anestezi yönetiminde öncelikli hedef hemodinamik stabilitenin korunmasıdır. Bu amaçla KABG geçirecek hastaların anestezi indüksiyonunda, sağladığı hemodinamik stabilite nedeniyle, sıklıkla etomidat kullanılmaktadır. Ancak etomidatın adrenal bezdeki steroid sentezi üzerine olan olumsuz etkilerinin anlaşılması nedeni ile bu ajan için uygun bir alternatifin bulunması için arayış devam etmektedir. Bu çalışmada koroner arter bypass greftleme cerrahisinde anestezi indüksiyonunda ketamin-midazolam ile etomidat-midazolam kombinasyonlarının, hemodinamik değişkenler üzerine etkilerinin karşılaştırılması ve etomidat ilişkili surrenal supresyonun incelenmesi amaçlandı. Etik kurul onayı ve hastaların yazılı izni alındıktan sonra koroner arter bypass greftleme cerrahisi geçirecek 40 erişkin hasta iki eşit grup şeklinde çift kör, prospektif ve randomize düzende çalışmaya alındı. Anestezi indüksiyonu için hastaların yarısına ketamin 1 mg/kg diğer yarısına ise etomidat 0,3 mg/kg verildi. Her iki gruba ayrıca midazolam 0,025 mg/kg verildi. Tüm hastalara standart anestezi idamesi, kardiyopulmoner bypass ve cerrahi teknik uygulandı. Hastaların intra- ve postoperatif sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları ile kalp hızları kaydedildi. Etomidat ilişkili surrenal supresyonun araştırılması için anestezi indüksiyonu öncesinde, indüksiyonu sonrası beşinci dakikada ve ısınma aşamasında (vücut ısısı 350C olunca) kan kortizol ve ACTH seviyeleri ile 24 saat sonra ve postoperatif dördüncü gün yapılan ACTH stimulasyon testleri sonrasında kan kortizol seviyeleri ölçüldü. Hastaların demografik özellikleri karşılaştırıldığında iki grubun yaş ve kilo açısından benzer olduğu (p0,05) ancak, etomidat grubunda kadın/erkek oranı 1/19 ketamin grubunda ise bu oran 9/11 olarak saptandı (p=0,04). Bu fark randomizasyondan kaynaklandı. İki grup arasında intra- ve postoperatif hemodinamik değişkenler açısından farklılık saptanmadı (p>0,05). Ancak her iki grupta da başlangıç değerlerine göre sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçlarında anlamlı azalmalar görüldü (p<0,05). İndüksiyon öncesinde ölçülen kan ACTH ve kortizol seviyeleri, gruplar arasında benzerken (p0,05), indüksiyon sonrası 5'inci dakikada, KPB sırasında ısınırken (vücut ısısı 350C iken) ve cerrahi sonrası birinci gün yapılan ACTH stimülasyon testinde etomidat-midazolam grubunda kan kortizol seviyeleri ketamin-midazolam grubuna göre baskılanmış (p0,05), dördüncü gün yapılan ACTH III stimulasyon testinde ise her iki grupta kan kortizol seviyelerinin benzer olduğu görüldü (p0,05). Cerrahi süresi, cerrahi sırasında kullanılan ilaç dozları, intravenöz sıvı, kan ve kan ürünleri, postoperatif mekanik ventilasyon süresi, postoperatif deliryum sıklığı, ve yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri arasında gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p0,05). Sonuç olarak, hemodinamik stabilitenin korunması açısından ketamin-midazolam kombinasyonunun etomidat-midzolam kombinasyonuna uygun bir alternatif olabileceği sonucuna varıldı. Ayrıca, etomidat-midazolam kombinasyonunun intraoperatif ve erken postoperatif dönemde belirgin surrenal bez baskılanmasına neden olduğu ve bu baskılanmanın postoperatif dördüncü günde düzeldiği saptandı.