Serbest fasyokutan ve serbest muskuler fleplerde uzun dönem pedikül bağımsızlığı sonuçlarının karşılaştırılması

Plastik cerrahide, konjenital ya da edinsel çeşitli sebeplerle oluşan geniş doku defektlerini kapatmada ya da fonksiyonel rekonstrüksiyonlar amacıyla serbest fleplerin kullanımı oldukça yaygındır. Serbest flep aktarımı; flebe ait tanımlanmış olan vasküler yapının, aktarılacağı alandaki uygun alıcı damarlara anastomozu ile gerçekleştirilmektedir. Aktarıldığı vasküler pediküle bağımlı olarak beslenen bu dokular, zamanla çevre doku yatağından neovaskülarizasyona uğramakta ve pedikülünden bağımsız bir şekilde beslenebilmektedir. Literatüre bakıldığında serbest fleplerin pedikülünden bağımsız bir şekilde alıcı yatağından beslenmesini sağlayan pedikül bağımsızlığı süreci net olarak aydınlatılamamıştır ve flep çeşitleri arasındaki süreç farklılıkları göze çarpmaktadır. İndosiyanin yeşili (ICG) anjiyografi görüntülemesi, flep cerrahisinde perfüzyonu eş zamanlı gösterebilmesi açısından günümüzde sıkça kullanılmaktadır. Serbest doku transferleri sonrası doku inceltilmesi, skar revizyonu, flebin tekrar ilerletilmesi gibi ikincil işlemlerde flep pedikülünün güvenliği ve korunması açısından tarafımızca da kullanılmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız; SPY cihazı ile indosiyanin yeşili floresan anjiyografi görüntülemesi kullanılarak, serbest fasyokutan ve serbest kas fleplerinin pedikül bağımsızlığı süreçlerini, flep doku içeriğine, transfer bölgesine, hasta morbidite ve demografik özelliklerine göre kıyaslamaktır. 2018-2020 tarihlerinde polikliniğimize başvuru yapan toplam 22 hasta olmak üzere 13 adet serbest fasyokutan ve 9 adet serbest muskuler flep hastalarının ICG anjiyografi görüntüleri incelenmiştir. Toplamda yer alan 22 hastanın 17' si erkek, 5' i kadın bireylerden oluşmaktadır ve yaşları 12 ile 69 arasında değişmektedir. Bu hastalardan 13 tanesine (10'u erkek, 3'ü kadın) serbest anterolateral uyluk flebi (ALT), 8 hastaya (6'sı erkek, 2'si kadın) serbest latissimus dorsi kas flebi, 1 hastaya (erkek) ise serbest vastus lateralis kas flebi ile rekonstrüksiyon yapılmıştır. Fleplerin en az 3 aylık takip süreleri sonrası yapılan ikincil cerrahi işlemleri esnasında pedikül oklüzyonu öncesi ve pedikül oklüzyonu sonrası olmak üzere ICG video anjiyografi görüntüleri çekilmiştir. SPY görüntüleme sisteminde hastanın serbest flebine komşu sorunsuz cildi %100 kanlanan bölge olarak referans alınmış ve fleplerin perfüzyon paternleri proksimal, distal, periferik, santral olmak üzere dört bölgeye ayrılarak incelenmiştir. Flebe ilk ICG girişi ve ICG değerinin flepte pik yaptığı toplam süre 4'e bölünmüş ve flep bölgelerinin bu 4 farklı zamandaki ortalama değerleri kaydedilmiştir. Serbest fasyokutan ve serbest kas flep grubu şeklinde yapılan değerlendirmeler sonucunda pedikül oklüzyonu sonrası perfüzyon süresinin erken fazlarında flep proksimal ve santral bölgelerinde değer kaybı görülürken, periferik ve distal bölge perfüzyonunda artış görülmektedir. Serbest ALT flep grubunda faz 2 aşamada santral bölgede oklüzyon öncesi 33.3 olan perfüzyon ortanca değerinin oklüzyon sonrası 28 olduğu ve bu perfüzyon kaybının anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır (p=0.03). Faz 3 aşama incelendiğinde ise oklüzyon öncesi perfüzyon ortanca değeri 19.7 olan distal bölgenin oklüzyon sonrası 23.8'e çıktığı ve bu perfüzyon artışının anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır (p=0.007). Flep perfüzyon başlangıç ve flep tam perfüzyon sürelerinin elde edildiği verilerin analizi yapıldığında ALT fleplerde oklüzyon sonrası perfüzyon başlangıcında referans cilde göre anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.068). Kas flebi grubu değerlendirmesinde ise pedikül oklüzyonu sonrasında referans cilde göre perfüzyonun daima geç başladığı tepit edilmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.012). ALT flep grubunda oklüzyon öncesi ortalama perfüzyon süresi 31.5 saniyeyken oklüzyon sonrası perfüzyon süresi 66.7 saniyeye yükselmiştir (p=0.003). Kas flep grubunda ise oklüzyon öncesi perfüzyon süresi ortalaması 23.6 saniyeyken oklüzyon sonrası tam perfüzyon süresi 95.4 saniyeye yükselmiştir (p=0.008). ALT flep grubunda tam perfüzyon süresi 2 kat , kas flep grubunda ise yaklaşık 4 kat artmıştır. Bu çalışma; fasyokutan fleplerde de kas fleplerinde de periferal bölgeden flebe doğru kan akışının mevcut olduğu kanıtının ICG anjiyografi yardımıyla video görsel olarak net bir şekilde gösterilebildiği ilk çalışmadır. Çalışmamızda klinik olarak her iki flep türünde de yeterli süre beklenildiğinde revaskülarizasyonun gerçekleştiği sonucuna ulaşılmıştır. Pedikül oklüzyonu sonrası kas fleplerindeki perfüzyon paterninin fasyokutan fleplere göre daha fazla değiştiğini görmekteyiz. Her iki flep türünün de pedikül hasarına toleransı öngörülememektedir fakat; pedikül oklüzyonu sonrası kas fleplerinin perfüzyon süresinin fasyokutan fleplere göre daha fazla uzamış olması ve flebin bazı bölgelerindeki düşük perfüzyon oranının dakikalar sonrasında bile artmamış olması, kas fleplerini pedikül bağımsızlığı konusunda fasyokutan fleplere göre daha güvensiz kılmaktadır. Anahtar kelimeler: Pedikül bağımsızlığı, serbest flep, indosiyanin yeşili