Sınıf II maloklüzyonda iki farklı tipte pre-ortodontik traıner (POT) aygıtlarının etkilerinin sefalometrik kayıtlarla değerlendirilmesi

Anormal dil ve dudak hareketleri gibi myofonksiyonel alışkanlıklar kraniofasiyal gelişim ve ortodontik anomalilere neden olur (6, 9, 10, 13, 15, 19, 20). Myofonksiyonel apareylerin kullanılmasının en önemli amacı kassal dengeyi sağlamak, oral disfonksiyonu ortadan kaldırmak ve maksiller kesici dişlerin protrüzyonu ile proklinasyonunu düzeltmek veya azaltmaktır (15). Kraniyofasiyal yapıların büyüme, gelişimi ve perioral kasların diş pozisyonları üzerine etkisi yaygın olarak tartışılsa da henüz cevaplanmamış bir çok soru ve kas hareketine bağlı çeşitli ortodontik tedavi metodları vardır (14). Class II maloklüzyonun düzeltilmesinde POT aygıtı kullanılmasının pek çok avantajlarından biri de kasların rahatlamasıyla bruksizm alışkanlığının önlenmesi olarak ifade edilmektedir (10). Ayrıca, aygıtın yutkunma sırasında dilin ve alt dudağın olumsuz etkilerini ortadan kaldırarak dişsel açıklık anomalisini de düzelttiği öne sürülmektedir (19). Anormal dil ve dudak fonksiyonunu düzeltilmesiyle normal gelişim ve stabiltenin sağlanmasına da katkıda bulunduğu bildirilmektedir (8). POT aygıtıyla anomalilere erken karışık dişlenme döneminde müdahale edilebilir. Böylece olası sürekli diş çekimi veya ortognatik cerrahi gibi komplike girişimlerin önlenebileceği ifade edilmektedir. (1) POT aygıtıyla tedavinin pek çok avantajından söz edilmesine karşın, bu konuda çok az sayıda bilimsel araştırmaya ve derlemeye rastlanmıştır. (2, 3) Günümüze kadar yapılan çalışmalarda POT aygtıyla tedavinin Class II maloklüzyonlar üzerindeki etkisi lateral sefalometrik film, alçı model ve klinik analizlerle incelenmiştir. (2, 3, 4, 7, 10, 11, 16, 19) Ayrıca, POT'nin çiğneme kaslarının aktivitesine olan etkilerinin tek başına elektromyografiyle değerlendirildiği çalışmalar da mevcuttur. (3, 12, 17, 18) Bazı araştırıcılar da aygıtın etkilerini üç boyutlu yüz analizi ve elektromyografiyle birlikte değerlendirmişlerdir. (5) "Bu paralel kontrollü çalışmanın amacı" "pre-ortodontik trainer (POT) "Aygıtlardan Sınıf II Divizyon I in tedavisinde kullanılan T4K ve K2 nin etkinliğinin sefalometrik röntgen analizi değerlendirmesiyle belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem Araştırmamız İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'na tedavi amaçlı başvuran 45 bireyden oluşmaktadır. 45 birey, 15 kişiden oluşan 3 gruba ayrılmıştır. Bu gruplar; 1. T4K ile tedavi edilen hasta grubu (T4K grubu), 2. K2 ile tedavi edilen hasta grubu (K2 grubu), 3. Kontrol grubudur. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'ndaki araştırmamıza kabul kriterleri bu üç grup için de aynı olup, bu kriterler: • Mandibuler retrognatiye bağlı sınıf II bölüm I maloklüzyonu bulunan, • Karışık dişlenme döneminde olamaları, • Üst dudak yetersizliği bulunması, • 6 ile 12 yaşları arasında olmaları, • Minimal yer darlığı bulunan vakalar, • Maksiller darlığı olmayan vakalar, • Çapraz kapanış ve asimetrisi olmayan vakalar, • Sendromlu olmayan vakalar, • Sadece kız hastalardır. T4K grubu , K2 grubu ve kontrol grubunda bulunan her hastadan başlangıç (T0) ve tedavi sonu (T1) lateral sefalometrik röntgen alımıştır. Elde edilen her film aynı hekim tarafından "NemoCeph 12.12 VERSİON (SOFTWARE NEMOTEC, S.L., Madrid - España)" programı yardımıyla çizilmiştir. Elde edilen veriler grup içi ve gruplar arası birbiri ile kıyaslanmıştır. Araştırmamızın yapılabilmesi için İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 17.01.2014 tarihli 144 sayılı Etik Kurulu Onayı alınmıştır. İstatistiksel analizler SPSS versiyon 17.0 (IBM, Armonk, New York, United States, 2010) programı yardımıyla gerçekleştirilmiştir. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu histogram grafikleri ve Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Tanımlayıcı analizler sunulurken ortalama, standart sapma, ortanca değerler kullanılmıştır. Normal dağılım göstermeyen (nonparametrik) değişkenler gruplar arasında değerlendirilirken Mann Whitney-U Testi kullanılmıştır. Grup içindeki değişimin analizi Wilcoxon Testi ile yapılmıştır. P-değerinin 0.05'in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirilmiştir. PARAMETRELER Kontrol K2 T4K K2-Kontrol Grubu T4K- Kontrol Grubu K2-T4K Grubu Ort s.s. Medyan Ort s.s. Medyan Ort s.s. Medyan P1 P2 P3 SNA 0,33 ±0,82 0,00 1,07 ±0,80 1,00 0,27 ±1,10 0,00 0,682 0,982 0,695 SNB 0,27 ±0,80 0,00 1,47 ±1,06 1,00 1,27 ±1,28 1,00 0,439 0,190 0,078 ANB -0,20 ±0,68 0,00 -1,20 ±0,77 -1,00 -0,93 ±1,33 -1,00 1,000 0,078 0,078 Witts -0,19 ±0,49 0,00 -1,25 ±1,26 -1,10 -1,24 ±1,33 -1,20 0,851 0,252 0,146 SN/GoMe -0,27 ±1,03 0,00 -1,40 ±1,64 -1,00 -1,00 ±0,93 -1,00 0,173 0,149 0,138 Y ekseni -0,07 ±0,59 0,00 -0,53 ±1,06 0,00 -0,13 ±1,36 0,00 0,818 0,912 0,864 ANSPNS/GoMe -0,20 ±0,86 0,00 -1,60 ±1,84 -2,00 -1,07 ±1,58 -1,00 0,716 0,153 0,311 Oklüzyon/SN 0,07 ±0,59 0,00 -1,13 ±1,77 -1,00 -0,40 ±1,30 0,00 0,683 0,424 0,780 Jarabak oranı 0,00 ±0,01 0,00 0,13 ±0,14 0,10 0,00 ±0,02 0,00 0,682 0,824 0,667 Eyer Açısı ArSN -0,27 ±2,02 0,00 -2,60 ±4,58 -2,00 0,27 ±6,08 0,00 0,313 0,813 0,783 Gonial Açı GnGoAr 0,13 ±0,64 0,00 2,27 ±2,89 2,00 0,60 ±1,68 0,00 0,902 0,626 0,613 SN/ANS-PNS -0,33 ±0,62 0,00 -1,13 ±1,51 -1,00 -0,47 ±2,20 0,00 0,651 0,604 0,932 N-Me 0,23 ±0,57 0,00 2,73 ±1,87 2,70 1,40 ±0,61 1,60 0,005** <0,001*** 0,723 S-Go 0,29 ±0,67 0,00 2,65 ±2,16 2,30 2,20 ±2,11 2,00 0,441 0,162 0,416 Go-Me 0,21 ±0,61 0,00 1,98 ±1,31 1,40 1,01 ±1,52 1,10 0,233 0,320 0,739 İnterinsizal Açı -0,13 ±1,55 0,00 -1,07 ±3,90 0,00 -0,60 ±5,12 0,00 0,941 0,756 0,966 U1/SN 0,07 ±2,34 0,00 -2,20 ±3,99 -1,00 -2,07 ±4,70 -2,00 0,699 0,223 0,587 ANS-PNS/U1 0,73 ±2,34 0,00 -2,33 ±4,89 -1,00 -2,13 ±5,64 -2,00 0,242 0,179 0,692 U1/NA açı 0,73 ±2,34 0,00 -3,07 ±4,10 -2,00 -2,73 ±7,16 -1,00 0,071 0,005** 0,336 U1/NA mm 0,19 ±0,50 0,00 -0,77 ±1,30 -1,00 -0,51 ±1,41 -1,00 0,171 0,005** 0,103 L1/NB açı -0,27 ±0,70 0,00 2,73 ±4,62 1,00 2,07 ±2,79 2,00 0,017* 0,004** 0,884 L1/NB mm 0,00 ±0,00 0,00 0,92 ±0,99 0,80 0,82 ±0,91 0,80 <0,001*** <0,001*** 0,917 IMPA 2,20 ±4,48 1,00 4,20 ±0,41 4,00 3,27 ±4,68 3,00 0,006** 0,016* 0,425 Overjet -0,78 ±1,74 -0,10 -0,87 ±0,70 -1,00 -0,59 ±2,10 -0,70 0,018* 0,042* 0,162 Overbite 0,09 ±0,63 0,00 -0,65 ±0,87 -1,00 -0,41 ±1,20 -0,70 0,287 0,125 0,393 Ls 0,19 ±0,64 0,00 -0,73 ±1,38 -0,60 -0,53 ±0,96 -0,60 0,075 0,110 0,308 Li 0,17 ±0,53 0,00 0,90 ±1,18 0,50 0,28 ±1,04 0,10 0,014* 0,049* 0,157 ¹Mann Whitney-U Testi * =p<0,05 ** =p<0,01 *** =p<0,001 Tartışma T4K grubunun tedavi öncesi ve tedavi sonrası sagittal yön değerlendirilmesi ve değerlerinin değişimi incelendiğinde SNA değerinde istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunamamıştır. Yine tedavi başı ve tedavi sonu grup içi değerlendirmede SNB tedavi başı ortalama değeri 75,130 ± 3,180 iken; tedavi sonu ortalama değeri 76,400 ± 3,520 olmuştur. ANB tedavi başı ortalama değeri 6,80 ± 1,90 iken; tedavi sonu ortalama değeri 5,870 ± 2,390 olmuştur. Witts tedavi başı ortalama değeri ise 4,430 ± 1,770 iken tedavi sonu ortalama değeri 3.190 ± 2,10 olarak saptanmıştır. K2 grubunda SNA değerinde istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunmamışken, SNB tedavi başı ortalama değeri 77,070 ± 4,230 iken tedavi sonu ortalama değeri 78,530 ± 4,260 olarak belirlenmiştir. ANB tedavi başı ortalama değeri 6,600 ± 1,880 iken tedavi sonu ortalama değeri 5,400 ± 2,200 olarak bulunmuştur. Witts tedavi başı ortalama değeri 4,470 ± 2,350 iken tedavi sonu ortalama değeri 3,220 ± 2,360 olarak bulunmuştur. POT gruplarında literatürdeki çalışmalara benzer şekilde tedavi başı ve tedavi sonu istatistiksel olarak anlamlı SNB değerinde artış ANB değerinde azalma belirlenmiştir. (20, 30, 64, 94, 100, 123) T4K grubu dişsel ölçümlerin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerlerinin farklılıkları incelendiğinde L1-NB açı tedavi başı ortalama değeri 29,070 ± 5,350 iken, tedavi sonu ortalama değeri 31,130 ± 4,840 olarak saptanmıştır. L1-NB mm tedavi başı ortalama değeri 5,60 ± 1,830 iken, tedavi sonu ortalama değeri 6,420 ± 1,810 olarak belirlenmiştir. Overjet tedavi başı ortalama değeri 6,120 ± 1,020 iken, tedavi sonu ortalama değeri 5,530 ± 2,30 olarak bulunmuştur. Sadece bu üç dişsel ölçümde istatistiksel olarak anlamlı fark belirlenmiştir. Bu değerler bize overjet miktarının azalmasının dişsel kaynaklı olduğunu gösterir. K2 grubu dişsel parametrelerin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerlerinin değişimi incelendiğinde U1/SN tedavi başı ortalama değeri 1050 ± 7,290 iken, tedavi sonu ortalama değeri 102,80 ± 6,210 olarak belirlenmiştir. L1-NB açı tedavi başı ortalama değeri 29,930 ± 9,410 iken, tedavi sonu ortalama değeri 32,670 ± 7,490 olarak saptanmıştır. L1-NB mm tedavi başı ortalama değeri 5,65 ± 3,1 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 6,57 ± 2,63 mm olarak belirlenmiştir. IMPA tedavi başı ortalama değeri 970 ± 4,520 iken, tedavi sonu ortalama değeri 101,20 ± 4,410 olarak saptanmıştır. Overjet tedavi başı ortalama değeri 7,33 ± 2,02 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 6,46 ± 1,99 mm olarak bulunmuştur. Bu değerlerde meydana gelen değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. K2 aygıtı ile yapılan tedavide overjet miktarı sadece alt kesici dişlerin eksen eğiminin artışı ile azalmamıştır. Buna ek olarak üst kesici eksen eğiminin azalmasının overjet miktarında oluşan farklılığa azalma yönünde etki ettiği belirlenmiştir. T4K grubundan farklı olarak IMPA ve U1/SN' in K2 grubundan istatistiksel olarak anlamlı çıkmasını K2'nin yapısal özelliğine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. (Fränkel'in kafes sistemi özellikli dynamicore yapı) T4K grubunda yumuşak doku ölçümlerinin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki değişimler incelendiğinde Ls tedavi başı ortalama değeri 2,43 ± 1,56 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 1,91 ± 1,62 mm olarak belirlenmiştir. Li tedavi başı ortalama değeri 2,15 ± 2,45 mm iken, tedavi sonrası ortalama değeri 2,43 ± 2,74 mm olarak saptanmıştır. Her iki dudakta da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. K2 grubunda yumuşak doku ölçümlerinin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki değişimler incelendiğinde Li tedavi başı ortalama değeri 2,25 ± 2,67 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 3,15 ± 2,6 mm olarak belirlenmiştir. Sadece bu parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Bu da alt kesici eksen eğimi artışının yumuşak dokuya yansıması olarak yorumlanabilir. Kontrol grubu yumuşak doku parametrelerinin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki değişimler kıyaslandığında hiçbir parametrede anlamlı fark bulunamamıştır. SONUÇLAR Çalışmamızda T4K ve K2 Pre-ortodontik Trainer aygıtlarıyla tedavi edilen iki ayrı tedavi grubu, büyüme gelişim dönemi devam eden benzer özelliklerle oluşturulmuş kontrol grubunda meydana gelen değişiklikler hem grup içinde hem de gruplar arasında ayrı ayrı karşılaştırılmıştır. Böylece T4K ve K2 aygıtlarının sert doku (diş ve iskelet) ve yumuşak doku üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Elde ettiğimiz bulgulara göre ; 1. SNB değerinin artmış olduğu fakat bu artışın mandibulanın iskeletsel olarak büyümesinden çok, saatin tersi yönünde yaptığı rotasyon ile ilgili olduğu belirlenmiştir. 2. K2 ve T4K aygıtlarının yumuşak doku ve sert doku üzerine etkileri hemen hemen aynıdır. Etkileri daha çok dentoalveoler olarak gözlenmiştir. İskeletsel etki görülmemesini hastaların erken dönemde tedavi edilmesine bağlamaktayız. 3. Sadece K2 aygıtının yapısal özelliklerine bağladığımız üst kesici eksen eğimindeki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 4. Tedavi gruplarında overjet azalmıştır. Overjetin azalması yine istatistiksel olarak anlamlı şekilde artan alt kesici eğimine bağlıdır. 5. Bütün gruplarda meydana gelen mandibular büyüme aygıtların etkisinden çok büyüme gelişim potansiyeli ile ilgili olduğu saptanmıştır. 6. Alt dudakların istatistiksel olarak anlamlı önde konumlanması yine tedavi ile artan alt kesici eksen eğimi ile ilişkilidir. 7. K2 ve T4K tedavi gruplarında yüz yüksekliği anlamlı şekilde artmıştır. Kaynaklar 1. Boucher C., Charezinski A., Balon-Perin A., Janssens F., Vanmuylder N., Glineur R. Benefits of using a Trainer T4K® myofunctional appliance after rapid palatal expansion: a prospective study on thirteen patients. J Dentofacial Anom Orthod 2008; 11: 30-44. 2. Čirgić E., Kjelberg H., Hansen K. Treatment of large overjet in Angle Class II.: division 1 malocclusion with Andresen activators versus prefabricated functional appliances –multicenter, randomized, controlled trial. Eur J Orthod. 2016; 38(5): 516-525. 3. Das UM., Reddy D. Treatment effects produced by preorthodontic trainer appliance in patients with Class II division 1 malocclusion. J Indian Soc Pedod Prevent Dent. 2010; 28(1): 30-33. 4. Ferreira FG. Novel approaches for Class II malocclusion treatment using myofunctional orthodontics therapy: A systematic review. Int J Dentistry Oral Sci. 2017; 4(7): 503-507. 5. Jankulovka V., Jankulovska E., Perova V., Kjurchieva-Chuchkova G., Kamurkova L., Petrova E., Antevska V. Masticatory performance in subjects with Class II treated with myofunctional appliances: a review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2017; 16(4): 50-53. 6. Massler M 1952 The oral screen. Journal of Dentistry for Children 19: 100–106 7. Oliviera Jr. EB., Nouer PR., Almeida RC., Nogueira FE., Yañez GO, Cephalometric assessment of patients after treatment with Trainer positioners-T4K. J Br Orthod Orthop Facial 2005; 10: 179-185. 8. Pujar P., Pai SM., Effects of preorthodontic trainer in mixed dentition Case Rep Dent 2013; 717435 9. Quadrelli C, Ghiglione V, Gheorghiu M. Releationship between posture, dysfunctions of the of the soft tissiues of the stomatognatic apparatus, respiration and occlusion in early treatment of skeletal II . Paper Present at: XVI National Congress Sido October 26-27, 2001; Geona Italy 10. Quadrelli C., Gheorgiu M., Marchetti C., Ghiglione V. Early myofunctional approach to skeletal Class II. Mondo Orthod. 2002; 27(2): 109-122. 11. Ramirez-Yañez GO., Faria P. Early treatment of a Class II, division 2 malocclusion with the trainer for kids (T4K): A case report. J Clin Pediatr Dent. 2008; 32(4): 325-329. 12. Satygo EA., Silin AV., Ramirez- Yañez GO. Electromyographic muscular activity improvement in Class II patients treated with the Pre-Orthodontic Trainer. J Clin Pediatr Dent. 2014; 38(4): 380-384. 13. Schievano D, Rontani R M P, Berzin F 1999 Influence of myofunctional therapy on the perioral muscles. Clinical and electromyographic evaluations. Journal of Oral Rehabilitation 26: 564–569 14. Stavridi R, Ahlgren J 1992 Muscle response to the oral-screen activator. An EMG study of the masseter, buccinator, and mentalis muscles. European Journal of Orthodontics 14: 339–349 15. Tallgren A, Christiansen R, Ash M M, Miller R L 1998 Effects of a myofunctional appliance on orofacial muscle activity and structures. Angle Orthodontist 3: 249–258 16. Tartaglia GM., Grandi G., Mian F., Sforza C., Ferrario V. Non-invasive 3D facial analysis and surface electromyography during functional pre-orthodontic therapy : a preliminary report. J appl Oral Sci. 2009; 17(5): 487-494. 17. Tripathi NB., Patil SN. Treatment of Class II Division 1 malocclusion wth myofunctional trainer system in early mixed dentition period. J contemporary Dent Pract. 2011; 12(6): 497-500. 18. Uysal T., Yağcı A., Kara S., Okkesim S. Influence of pre-orthodontic trainer treatment on the perioral and masticatory muscles in patients with Class IIİ division 1 malocclusion. Eur J Orthod 2012; 34(1): 96-101. 19. Üşümez S., Uysal T., Sarı Z., Başçiftçi FA., Karaman AI., Güray E. The effects of early preorthodontic trainer treatment on Class II, division 1 patients. Angle Orthod. 2004; 74(5): 605-609. 20. Walpole Day A J, Trotter P A, Norris N 1949 A modified oral screen made of latex. British Dental Journal 87: 143–147.