Acil serviste intravenöz fentanil uygulanan hastalarda fentanilin QTC değeri üzerine etkisinin gözlenmesi

Giriş: QT aralığı Q dalga başlangıcında T dalga bitimine kadar geçen süreyi ifade eder. Ventrikül depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen süreyi belirtir. QT intervalinin uzaması torsades de pointes gibi fatal disritmiler, senkop ve ani ölüm ilişkilidir. Yine yakın zamanda tanımlanmış olan kısa QT ise paroksismal atriyal ve ventriküler fibrilasyonun artmış riski ve ani kardiyak ölüm ile ilişkilidir. QT aralığı kalp hızı ile değiştiğinden düzeltmeye ihtiyaç duyar. Bunun için en sık kullanılan formül Bazzett formülüdür. QTC (düzeltilmiş QT) için 350-440 msn arası değerler normal kabul edilirken; erkek için 450 msn, kadın için 460 msn'nin üstü uzamış, her iki cinsiyet içinse 320 msn'nin altı kısalmış kabul edilmektedir. QTC değerini etkileyen birçok faktör bulunmaktadır ve ilaçlar da bu gruplardan birini oluşturmaktadır. Fentanilin QTC üzerine etkisinin ne olduğuna dair olan kanıtlar çok yeterli değildir. Bazı çalışmalarda QTC değerini uzattığı, bazı çalışmalarda kısalttığı gösterilirken; bazı çalışmalarda ise etkilemediği saptanmıştır. Acil servislerde sık kullanılan bir ilaç olan fentanil çoğu zaman hastaların bazal QTC değeri bilinmeden, kardiyak geçmişleri ve ölümcül ritimler için risk faktörleri sorgulanmadan kullanılmaktadır. Bu çalışmayı tasarlarken amacımız, fentanilin QTC değeri üzerine etkisini araştırmaktır. QTC'de etkilenim saptadığımız takdirde ise bu etkilenimin ne kadar hayati olduğunun değerlendirmek ve bu bağlamda ilaç ile ilgili farkındalığı artırmaktır. Fentanilin acil tıp klinisyenleri tarafından analjezik ilaç olarak çok sıklıkla tercih edilmesi, QTC etkilendiği takdirde ölüm gelişebilme riskinin olması, fentanil tek ilaç olarak uygulanırken diğer ilaçların QTC değerini etkileme olasılığının düşük olduğu başka bir çalışmanın olmaması ve acil tıp kliniklerinde yapılan ilk çalışma olması bizi bu çalışmayı yapmaya yöneltmiştir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma prospektif gözlemsel ilaç çalışmasıdır. Acil serviste primer hekimi tarafından fentanil uygulama kararı verilen hastalarda dışlama kriterleri (elektrolit imbalansı, ek hastalık, QTC'yi etkileyen ilaç kullanımı, acil serviste ilaç uygulanmış olması..) sorgulanarak araştırmacı hekim tarafından 109 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 1 mcg/kg dozunda fentanil 100 cc izotonik sıvı içinde 5 dakikada İV infüzyon olarak uygulanmıştır. Bu hastalar 60 dakika boyunca monitörde izlenerek 0.,1.,5.,15.,30. ve 60.dakikalarda EKG çekilerek QTC değerleri cihaz tarafından hesaplanmış ve D2 ile V5-6 derivasyonlarından manuel olarak da doğrulanmıştır. Bu süre içerisinde ve öncesinde acil serviste herhangi bir ilaç uygulaması yapılmamıştır. Erkek cinsiyet için 450 msn, kadın cinsiyet için 460 msn'nin üstü uzamış, her iki cinsiyet içinse 320 msn'nin altı kısalmış kabul edilmiş olup; her iki cinsiyet için de QTC değeri ≥ 500 msn ve QTC değerinde herhangi bir zamanda artış ≥ 60 msn olması malign aritmi gelişimi için eşik değer olarak kabul edilmiştir. Bulgular: Fentanil QTC değerini anlamlı olarak uzatmaktadır. En fazla uzama başlangıç değeri ile 30.dakika arasında saptanmış olup 13,08 msn olarak hesaplanmıştır. QTC 500 msn ve üzerinde saptanan kişilere baktığımızda ise 6 kişi saptanmıştır. Bu hastaların sadece 1 tanesi erkek (en fazla 40-49 yaş aralığında), diğer 5 tanesi ise kadın cinsiyete (en fazla 50-59 yaş aralığında) sahiptir. 60 msn ve üzerinde QTC değerinde artış olan hastalara baktığımızda 27 kişi saptanmıştır. Erkek cinsiyete sahip olan hasta sayısı 10 (en fazla 40-49 yaş aralığında), kadın cinsiyete sahip olan hasta sayısı ise 17 (en fazla 50-59 yaş aralığında)'dir. Eşik değerleri geçen hastalara baktığımızda kadın cinsiyetin baskın olduğu görülmektedir. Başlangıç değerlerine baktığımızda kadınlarda QTC değeri erkeklere göre daha uzun olup yaşla birlikte QTC değeri artmaktadır. Ancak fentanil uygulaması sonrası yaşla birlikte beklenen doğru oranlı artış saptanamamıştır. Sonuç: Çalışmamız fentanilin QTC değerini uzattığını ortaya koymaktadır. Özellikle kadın cinsiyet ve 40 yaş üstü hastalar kritik eşik değeri aşan hasta popülasyonunun çoğunluğunu oluşturmaktadır. Klinik olarak anlamlı malign aritmi riski gelişme ihtimali olarak belirlenen eşiğin üzerinde olan hasta sayısı, çalışma katılan popülasyonun 1/3'ünü oluşturmaktadır ve bu azımsanacak bir oran değildir. Çalışmaya dahil edilen hasta grubunda elektrolit imbalansı, konjenital uzun QT hastalığı, koroner arter hastalığı, ek ilaç kullanımı gibi QTC değerini etkileyebilecek durumları dışlamış olmamıza rağmen oranın 1/3 gibi bir değer olarak saptanması; altta yatan QTC uzamasına yatkınlık yaratabilecek durumların varlığında çok daha yüksek olarak hesaplanacaktır. Bu sebeple fentanil uygulayacak olan klinisyenlerin çok daha dikkatli olmalarını önermekteyiz.