Akciğerin ileri evre skuamöz hücreli karsinomunda dek gen değişikliklerinin prognoz ve immünoterapi tedavisi ile ilişkisi

Küçük hücreli dışı akciğer karsinomları akciğer kanserlerinin en sık rastlanan tipidir. Küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarının büyük bir kısmını skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom ve büyük hücreli karsinom oluşturmaktadır. Daha seyrek olarak diğer histolojik tipler görülmektedir. Küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında prognoz ve tedavideki en önemli parametre hastalığın evresidir. Erken evre tümörlerde klasik olarak cerrahi rezeksiyon önerilirken, ileri evre tümörlerde ise kemoradyoterapiye ek olarak özellikle son yıllarda, geçerliliği onaylı bir belirteç ile duyarlılığı saptanan tümörlerde immünoterapi ve genetik değişiklikler içeren tümörlerde sürücü onkogenin hedeflendiği tedaviler kullanılmaktadır. Küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında terapötik ajanlara uygun hedeflenebilir spesifik genetik değişikliklerin keşfedilmesi, rutin uygulamada bu genetik değişiklikleri saptayan moleküler testlerin önemini artırmıştır. EGFR, ALK, ROS1, RET, BRAF V600E, MET Ekson 14 ve NTRK genetik değişikliklerini hedefleyen tirozin kinaz inhibitörleri küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarının bazı alt tipleri için Birleşik Devletler Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı almıştır. Son zamanlarda sinonazal bölgede yeni bir antite olarak DEK::AFF2 füzyonu içeren skuamöz hücreli karsinomlar tanımlanmaya başlamıştır. Baş ve boyun bölgesinin DEK::AFF2 nonkeratinize skuamöz hücreli karsinomları agresif klinik davranışa sahip olmasına rağmen immünoterapiye karşı duyarlılığı bazı HPV negatif karsinomlarda bildirilmiş bir tümördür [1, 2]. Ancak akciğerin skuamöz hücreli karsinomlarında bu gen ile ilgili araştırma sayısı çok kısıtlıdır. DEK geni, birçok kanserde bildirilen potansiyel bir biyobelirteç ve onkogendir. DEK onkogeni, transkripsiyonel düzenleme, sinyal iletimi, diferansiyasyon, apoptoz, RNA işleme ve DNA replikasyonu gibi çeşitli önemli nükleer süreçleri yönlendirmek için SAP domaini ile DNA'ya bağlanır. Son zamanlarda DEK proteininin artan ekspresyonunun meme kanseri, serviks kanseri, nöroendokrin prostat kanseri, hepatoselüler karsinom, hematolojik maligniteler, mide adenokarsinomu ve akciğer kanseri dahil olmak üzere çeşitli neoplazmlarla ilişkili olduğu ortaya çıkmıştır. Bu durum DEK proteininin tümörün ilerlemesi ve tedavisi için potansiyel bir biyobelirteç ve belirleyici olabileceğini düşündürmektedir. Ancak DEK proteininin akciğer kanserindeki rolü tam olarak bilinmemektedir [3]. AFF2 geni, X kromozomunun (Xq28) uzun kolunda yer alan X'e bağlı bir gendir. Bu gen, AFF1/AF4, AFF2/FMR2, AFF3/LAF4 ve AFF4/AF5q31'i içeren AFF gen ailesine aittir. AFF2 geni esas olarak beyinde ifade edilir ve kodlanan protein sinaptik plastisitede rol alır. AFF2 proteini, transkripsiyon aktivatörü olarak işlev gören bir RNA bağlayıcı proteindir. AFF2 yeniden düzenlemeleri birçok malign neoplazi ile ilişkilendirilmiştir [4]. Öte yandan torasik malignitelerdeki terapötik fırsatlar, ileri evre akciğer kanserinin tedavisinde immün kontrol noktası inhibitörlerinin çoklu faz III çalışmaları ile önemli ölçüde değişmiştir. Artık en azından bir hasta alt grubunda immünoterapinin sitotoksik kemoterapiye üstünlüğü kanıtlanmıştır. Ayrıca birinci basamakta immünoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanıldığı tedavilerin kanıtları da vardır. Programlanmış hücre ölümü-1 (PD-1)/programlanmış hücre ölümü-ligandı 1 (PD-L1) yolu hedefli immünoterapi, akciğer kanserinin tedavisinde etkili bir seçenek haline gelmiştir. Temel olarak PD-1 ligandının reseptörlerine, PD-L1 veya PD-L2'ye bağlanması, T hücresi aktivasyonunda rol oynayan kinazları inhibe ederek tümöre karşı doğuştan gelen sitotoksik T hücresi tepkisini önleyebilir [5]. Akciğer kanserinde PD-L1 proteininin ekspresyonunun prognostik bir faktör olması veya PD-1 bloke edici antikorlara yanıtı öngörmesi beklenir [6]. Biz bu çalışmada akciğerin ileri evre skuamöz hücreli karsinomunda floresan in situ hibridizasyon tekniği (FISH) ile DEK rearranjmanının sıklığını saptamak, reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu testi (rt-PCR) ile DEK:AFF2 füzyonlu olguları belirlemek, bu gen değişikliğinin prognoza etkisini, PDL1 pozitifliği ve immünoterapi yanıtı ile ilişkisini araştırmayı planladık. Çalışmamıza Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı'nda 2017-2023 yılları arasında skuamöz hücreli karsinom tanısı alan; bronkoskopik biyopsi veya iğne biyopsi materyallerinden rastgele seçilmiş 128 hastayı aldık. Olguların tümünde DEK gen rearranjmanı, PD-L1 immünhistokimyasal ekspresyonu ile klinikopatolojik parametreler ve prognoz arasındaki ilişkiyi inceledik. DEK gen rearranjmanı tespit edilen 29 olguda rt-PCR yöntemi ile uygun primerler kullanarak DEK::AFF2 füzyonunu araştırdık. Olgularımızın tümüne (n=128) immünhistokimyasal yöntemle Ventana SP 263 klonu kullanarak PD-L1 uygulandık. Tümör hücrelerinde tümör proporsiyon skoru (TPS); PD-L1 membranöz boyanması %1'in altında olan %15.8 olgu, %1-50 arasında %62.4 olgu, %50'nin üstünde boyanma saptanan %21.8 olgu bulundu. PD-L1 boyanması ile cinsiyet, yaş, tümör çapı, tümör evresi, lenf nodu metastazı, uzak metastaz, nüks ve ölüm durumuna göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi (p>0,05). PD-L1 skorlaması ile total yaşam süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). FISH yöntemi ile araştırmaya alınan 128 olgunun tümünde DEK rearranjmanı araştırıldı. Hastaların %21.8'inde DEK rearranjmanı tespit edildi. DEK rearranjmanı ile cinsiyet, yaş, tümör çapı, tümör evresi, lenf nodu metastazı, uzak metastaz, nüks ve sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi (p>0,05). DEK gen rearranjmanı pozitif ve negatif olgular arasında total yaşam süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). FISH yöntemiyle DEK rearranjmanı saptanan 29 olguya uygun primerler kullanarak rt-PCR testi uygulandı. Yirmi dokuz olgunun tümünde DEK::AFF2 füzyonu tespit edildi. AFF2 füzyonu ile cinsiyet, yaş, tümör çapı, tümör evresi, lenf nodu metastazı, uzak metastaz, nüks ve sağkalım durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi (p>0,05). AFF2 füzyonu pozitif ve negatif olgular arasında total yaşam süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). DEK rearranjmanı/ DEK::AFF2 füzyonu tespit edilen olgularda PD-L1 ekspresyonunun %1'in altında olma oranı anlamlı şekilde yüksekti (p:0.010; p<0.05). DEK proteini birçok organdaki skuamöz hücreli karsinomlarda aşırı eksprese edilir ve tümörün başlatılmasında ve sürdürülmesinde aktif rol oynar. Bu proteinin düzenlenmesi ve fonksiyonu ile ilgili hala birçok açık soru olmasına rağmen, yüksek DEK protein ekspresyonu, yeni bir prognostik faktör olarak faydalı olabilir ve yeni bir terapötik hedef olabilir [7]. Sonuç olarak DEK rearranjmanı/ DEK::AFF2 füzyonu araştırılan ilk akciğer skuamöz hücreli karsinom serisidir. Ayrıca PD-L1 ve DEK rearranjmanı/ DEK::AFF2 füzyonu ilişkisi akciğerin skuamöz hücreli karsinom olgularında hiç karşılaştırılmamış olduğu için bizim çalışmamız literatürde bir ilktir. Bulgularımızın immünoterapi verilecek hastaları seçimine, prognoza ve hastaların skuamöz hücreli karsinomlarının patogenezini açıklamaya yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz.