Akut iskemik inmeli hastalarda disfonskiyonel hdl, myeloperoksidaz, lipid hidroperoksidaz değerlerinin inme şiddeti ve enfarkt volümüyle ilişkisi ve disabiliteyi tayin etmede prognostik değeri

Giriş: İskemik inme, vasküler hasara bağlı olarak beynin belirli bir bölgesinde serebral kan akımının azalması sonucu akut gelişen nörolojik bir bozukluk olup tüm dünyada mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biridir. İskemik inme sürecinde artan oksidatif stres sonucu oluşan myeloperoksidaz (MPO), superoksit serbest radikalleri, hidrojen peroksit, nitrik oksit ve lipid peroksidasyonu gibi mikro ve makroanjiopatinin temelini oluşturan endotel disfonksiyonuna ve plak stabilitesizliğine yol açan enflamatuar mekanizmalar, antiinflamatuar ve antiaterojenik fonksiyonları kötü yönde etkileme ve yüksek yoğunluklu lipoproteini (HDL) disfonksiyonel hale getirmek suretiyle aterojenik ve trombojenik süreci başlatır ki, bu durum gerek kardiyovasküler sistemi gerekse serebrovasküler sistemi etkileyerek inme adına önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Bu çalışmanın amacı akut iskemik inmeli hastalarda serum disfonksiyonel HDL, MPO ve lipid hidroperoksidaz (LOOH) düzeyleri ile inmenin klinik şiddeti ve enfarkt hacmi ile etkileşiminin incelenmesi ve bu parametrelerin disabiliteyi tayin etmedeki prognostik değerinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma prospektif tanımlayıcı vaka serisi olarak Nisan 2020 ile Eylül 2020 tarihleri arasında Ankara Şehir Hastanesi Acil Servis Kliniği'ne akut iskemik inme ile ilk 24 saatte başvuran ve Nöroloji Kliniği'nde yatarak tedavi görmekte olan, 18-80 yaş aralığında 100 gönüllü hasta ve Nöroloji Polikliniği'ne başvuran 18-80 yaş aralığında 50 gönüllü kontrol grubu katılımcının yazılı onamları alınarak gerçekleştirildi. Hastaların klinik değerlendirilmelerinde; her bir hastada yatış/taburculuk NIHSS Skoru (National Institues Of Healt Stroke Scale Scores) ile taburculukta Modifiye Rankin Ölçeği (mRS) kullanılarak erken dönem özürlülükleri tespit edildi. Hastaların hikaye ve özgeçmişlerinden edinilen bilgiler doğrultusunda iskemik inme tipi, geçirilmiş inme hikayesi veya sekelinin olup olmadığı, öncesinde antiagregan ve antikoagülan ilaç dahil kullanılan ilaçlar, ek kronik hastalıklar not edildi. Kan örnekleri, iskemik serebrovasküler hastalık tanısı klinik ve kraniyal görüntülemeler ile doğrulandıktan sonra serum disfonskiyonel HDL, MPO, LOOH, HBA1C, serum lipid profili dahilinde total kolesterol (TC), düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL)), HDL ve trigliserit (TG) değerlerini ölçmek amacıyla hasta ve kontrol gruplarından toplandı. Serum Disfonksiyonel HDL, serum MPO, serum LOOH ile ilgili biyokimyasal değerlendirme Ankara Şehir Hastanesi Biyokimya Kliniği tarafından gerçekleştirildi. Disfonksiyonel HDL ölçümü için HDL'lelerin izole edilerek, HDL'nin disfonksiyonel özelliği ile myeloperoksidaz-paraoksonaz oranının yüksek pozitif korelasyonu ve bu oranın HDL'nin fonksiyon bozukluğunu tespit edilme prensibine dayanılarak yapıldı. PON enzim aktivitesi ölçümü, substrat olarak kullanılan paraoksonun enzimatik hidrolizi sonucu oluşan 4-nitrofenolün spektrofotometrik olarak 412 nm dalga boyunda ölçülmesi esasına göre gerçekleştirildi. 4-nitrofenol oluşumunun ölçülmesiyle paraokson hidroliz oranları değerlendirildi. PON enzim aktivitesi molar ekstinsiyon katsayısı olarak 17,1000 M-1 cm kullanıldı. MPO ölçümü için örnekler alındıktan sonra pıhtılaşmanın tamamlanması amacıyla 30 dakika beklenip, takiben 1300xgde 10 dakika santrifüj edildi. Örnekler analize kadar –80 C'de eppendorf tüplerinde muhafaza edildi. MPO düzeylerinin ölçümü, ticari olarak mevcut olan Human Myeloperoxidase ELISA kitleri (Cayman Chemical, Michigan, ABD) kullanılarak yapıldı. Human Myeloperoxidase ELISA kiti için örneklerin analizindeki tespit aralığı 0,2-10 ng/mL ve sensitivitesi 0,2 ng/mL olarak belirlendi. Kit için çalışma içi ve çalışmalar arası CV (coefficient of variation, varyasyon katsayısı) sırasıyla %3,83 ve %8,13 olarak belirlendi. LOOH, ksinelol turuncusu yöntemiyle ölçüldü. Yöntem asidik ortam içerisinde Fe+2'nin LOHH ile Fe+3 'e oksidize olması ilkesine göre uygulandı. Hastaların tümünün kranyel manyetik rezonans grafisi (MRG) difüzyon (DWI) sekansında enfarkt volümü hesaplandı. Enfarkt volümü hesaplamak için DWI kesitlerde Free hand ROI aracı ile enfarktın olduğu her kesitte enfarkta ait alan hesaplaması yapıldı ve her kesitten elde edilen bu alan bilgisi toplandı. Kesit kalınlığı olan 5 mm ile interslice gap olan 1 mm'nin toplamı (6 mm) ile çarpılarak hacim bilgisi oluşturuldu. Akut inmeli hastalarda enfarkt volümü incelemesi ile paralel olarak ilgili biyokimyasal parametrelerin istatistiksel olarak korelasyonuna bakıldı. Verilerin değerlendirilmesinde SPPS 25 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.) istatistik paket programı kullanıldı. Hasta ve sağlıklı bireylerin ölçüm parametrelerine göre kesim puanları ROC analizi ile değerlendirildi. AUC Değeri, Duyarlılık, Seçicilik değerleri hesaplanmıştır. p<0,05 düzeyi istatistik olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Hasta grubu demografik veriler( yaş, cinsiyet, ırk, medeni hali, kronik hastalıklar ve ilaç kullanımı vb.), klinik dizabilite skorları (geliş NIHS, taburculuk NIHSS, taburculuk mRS), MRG enfarkt volümü (ROI CM2) ve serum HBA1C, TC, LDL, TG, HDL, LOOH, MPO ve MPO/PON ile kontrol grubu ise serum TC, HDL, LDL, TG, LOOH, MPO ve MPO/PON ile değerlendirildi. Araştırmaya 100 hasta ve 50 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların %57'si kadın (n:57) %48'i (n:48) erkek; kontrol grubunun ise %52'si kadın (n:26), %48'i erkekti (n:24). Yaş ortalaması hasta grubunda 66,31±11,947, kontrol grubunda64,9±6,11 idi. Cinsiyet dağılımı ve yaş ortalamaları gruplar arasında benzerdi (p=0,561; p=0,121, sırasıyla). Hasta ve kontrol grubunda serum TC, HDL, LDL, TG, PON, LOOH, MPO ve MPO/PON değerleri ölçüldü ve karşılaştırıldı. TG hariç ölçülen diğer parametreler gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdi. TC, LDL, LOOH, MPO seviyeleri ve MPO/PON oranı sağlıklı kontrollerde hasta grubuna göre daha düşük iken; HDL ve PON hasta grubunda anlamlı olarak daha düşük bulundu TG düzeyi her ne kadar inmeli hastalarda yüksek bulunmuş olsa da istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Serum TC, HDL, LDL, TG, PON, LOOH, MPO, MPO/PON düzeyleri ile geliş NIHSS, taburculuk NIHSS, taburculuk MRS ve enfarkt volümü (ROI (cm 3 ) arasında ilişki olup olmadığını araştırmak için korelasyon analizleri yapıldı. PON ile geliş NIHSS arasında ve LOOH ile taburculuk mRS arasında negatif yönlü zayıf ilişki tespit edildi (sırasıyla r=-0,204 p<0,05; r=-0,244 p<0,05). Enfarkt volümü ile TG düzeyleri arasında negatif korelasyon, MPO/PON oranı pozitif korelasyon tespit edildi (sırasıyla r=-0,226 p <0,05; r=0,204 p<0,05). İnme şiddetine (NIHSS skoru 6 ve üzeri) ve erken özürlülüğü (mRS skoru 2 ve üzeri) etkileyebilecek faktörleri ortaya koymak için yapılan lojistik regresyon analizleri lipid profili, LOOH, PON, MPO, MPO/PON için istatistiksel anlamlılık göstermezken, inme şiddeti için hipertansiyon (OR=3,287, 95% CI=1,080-10,009, p=0,036) ve diyabet varlığı (OR=0,292, 95% CI=0,089-0,962, p =0,043), HbA1c seviyeleri (OR=1,487, 95% CI=1,096-2,019, p =0,011); erken özürlülük içinse diyabet varlığı (OR=0,011, 95% CI=0,000-0,893, p =0,044), HbA1c seviyeleri (OR=5,059, 95% CI=1,222-20,939, p =0,025), enfarkt volümü (OR=1,027, 95% CI=1,008-1,047, p =0,005) ve geliş NIHSS skoru (OR=21,646, 95% CI=3,113-150,524, p =0,002) bağımsız risk faktörü olarak tespit edildi. Lipid profili, PON, MPO, LOOH düzeyleri ve PON/MPO oranının inme şiddeti ve erken özürlülüğü predikte etmede sensitivite ve spesifitesini ortaya koymak için yapılan ROC eğrisi analizlerinde sadece LOOH için istatistiksel anlamlılık ortaya koydu. Erken özürlülük için mRS skorunda kesim noktası 2 kabul edildiğinde LOOH, %68,49 duyarlılık ve %55,56 seçicilik ile (p=0,0375); mRS skorunda kesim noktası 4 kabul edildiğinde %76,00 duyarlılık ve %57,33 seçicilik ile (p=0,0377) özürlülüğü predikte edebilmektedir. Cut-off değeri sırasıyla 7,2 ve 6,2 dir. Sonuç: Çalışmamızda akut inmeli hastalarda ki inflamatuar sürece katkıda bulunan aterosklerotik açıdan önemli risk faktörlerinden olan serum disfonksiynel HDL, oksidatif strese yanıt olarak lökositlerden salgılanan lizozomal bir enzim olan ve endotelyal disfonksiyona neden olarak serebrovasküler olaylarda hem bir risk faktörü hemde inme rekürrensi adına önemli etiolojik faktörlerden olan MPO ve onun aktivitesini gösteren PON ile MPO/PON değerleri ve serebral kan akımının etkilenmesine bağlı olarak serbest oksijen radikallerinin artmış düzeyini gösteren belirteçlerden olan LOOH aktivite düzeyleri değerlendirildi. Bu parametrelerin inme şiddeti ve enfarkt volümü ile ilişkisi ve disabiliteyi tayin etmede prognostik değeri incelendi. Bu parametrelerin hasta grubunda anlamlı derecede serum düzeylerinde artmış olduğu gösterildi ve enfarkt volümü ile klinik dizabiliteye katkı sağladıkları istatsitiksel olarak kanıtlandı. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda düşük HDL seviyeleriyle inme rekürrensinin ilişkisini ortaya konmuş olsada aslında HDL düzeyinden ziyade HDL nin işlevselliğinin inme hastalarında önemli olabileceğine dair yapılmış yeterli sayıda çalışma yoktur. Bu açıdan bizim çalışmamız inmeli hastalarda disfonksiyonel HDL ile enfarkt volümünün ve keza PON aktivitesi ile inme şiddetinin korelasyonunu göstermesi bakımından ufuk açıcı olacaktır. Bu itibarla, inmeli hastaları değerlendirirken lipid profili test bataryalarına disfonksiyonel HDL de dahil edilmelidir. Bu alanda benzer öngörüler içeren pek çok çalışmaya ihtiyaç vardır.