Akut karın ile takip edilen pediatrik hematoloji-onkoloji hastalarında apandisit-tifilit açısından ayırıcı tanı kriterlerinin belirlenmesi

Giriş ve Amaç: Tifilit (nötropenik enterokolit), pediatrik malignensi hastalarında görülen sıklıkla çekumu tutan, bağırsak mukozal duvarında nekrotizan inflamatuvar süreçle seyreden ve yüksek mortaliteye sahip bir patolojidir. Konservatif tedavi ile sağ kalım oranı yüksek olsada, semptomlar apandisit ile karışabildiğinden tanıda olası gecikme mortalite riskini arttırmaktadır. Görüntüleme yöntemleri tanıya yardımcı olmakla beraber kesin tanı ve özellikle apandisitten ayırıcı tanısı için kesin bir algoritma bulunmamaktadır. Medikal tedavi ve klinik izlem gerektiren tifilit ile cerrahi girişim gerektiren apandisitin tedavi yaklaşımlarındaki farklılık, pediatrik malignensi hastalarında özellikle apandisit tanısındaki gecikmeye bağlı morbidite ve/veya mortalitenin artma riski erken tanı konulmasınının önemini arttırmaktadır. Bu çalışmada tifilit tanısı ile izlemi yapılan hastalarda apandisit ön tanısı ile uygulanan cerrahi girişimlerin sonuçlarının derlenmesi ve tifilitle ayırıcı tanısında olası etkili faktörlerinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Ocak 2010-Aralık 2019 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Çocuk Onkoloji Bilim Dallarında solid ve non-solid malignensi nedeni ile tedavi edilmekte olup, akut karın bulguları sonucu tifilit/apandisit ön tanıları ile Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalından konsültasyon istenenen, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalınca izlemi ve tedavisi yapılan 0-18 yaş arası hastaların verileri derlendi. Kontrol grubu olarak malignensisi bulunmayan, apandisit tanısı ile ameliyat edilen, preoperatif abdominopelvik US ve BT tetkiki yapılmış olan hastalardan bir grup hasta rastlantısal olarak seçildi. Hastaların demografik özellikleri, semptomları, fizik muayene, laboratuvar, radyolojik görüntüleme bulguları, tanıları, uygulanan tedaviler, tedavi sonuçları ve komplikasyonları retrospektif olarak incelendi. Hastalardan elde edilen veriler veri kayıt formlarına aktarıldı. Bu çalışma kapsamında karın ağrısı, nötropeni (ANS <500 hücre/µl) ve tıbbi görüntülemede çekum duvar kalınlığı 3 mm'den daha fazla saptanması tifilit kriterleri olarak kabul edildi. Tifilit ön tanısı ile değerlendirilen hastalar yukarıdaki kriterleri karşılayıp karşılamamasına ve klinik izlem sonuçlarına göre gruplara ayrıldı. 1. Tifilit grubu (n=34): Tifilit tanı kriterlerine göre uyan ve tifilit tanısı ile izlenen hastalardan oluşturuldu. Bu hasta grubunda sadece nonoperatif tedavi uygulanmıştır. 2. Tifilit olmayan grup (n=37): Tifilit tanı kriterlerine uymayan hastalardan oluşturuldu. 3. Malignensi apandisit grubu (n=11): Tifilit tanı kriterlerine göre tifilit olmayıp, apandisit tanısı ile ameliyat edilen ve histopatolojik incelemede apandisit saptanan malignensi hastalarından oluşturuldu. 4. Malignensi dışı apandisit grubu (n=10): Kontrol grubu olarak malign patolojisi olmayan, preoperatif abdominopelvik US ve BT tetkiki bulunan, apandisit tanısı ile ameliyat edilen hastalardan bir grup hasta rastlantısal olarak seçilerek oluşturuldu. Gruplar semptomlar, klinik bulgular, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları açısından karşılaştırıldı. Ayrıca hastaların abdominopelvik BT'leri uzman radyolog tarafından kolona ait bağırsak duvar kalınlığı, periapendiseal sıvı, periçekal sıvı, batın içi serbest sıvı, appendiks lokalizasyonu ve çapını içeren parametreler açısından tekrar değerlendirildi. Veriler ortalama ± standart hata (SEM) olarak ifade edildi. Gruplardan elde edilen veriler istatiksel olarak SPSS-22 (IBM, Chicago, IL) programı kullanılarak değerlendirildi. Veriler normal dağılıma uymadığından, parametrelerin çoklu gruplar arasındaki karşılaştırmasında Kruskal – Wallis varyans analizi kullanıldı. İkili gruplardaki karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı ve Bonferroni düzeltmesi kullanılarak değerlendirildi. Kategorik veriler Ki-kare ve Fisherin kesin ki-kare testleri ile karşılaştırıldı. İstatistiksel olarak anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi. Bulgular: Pediatrik Hematoloji ve Pediatrik Onkoloji servislerinde Ocak 2010–Aralık 2019 arasında tedavi edilen toplam 940 hastadan, Çocuk Cerrahisine akut karın semptomları (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal) nedeni ile konsülte edilen toplam 358 hastanın verileri derlendi. Çalışmada tifilit ön tanısı ile izlenen hasta sayısı toplam 82 idi. Hastaların 43'ü kız, 39'u erkek, yaş ortalaması ise 9,15 ± 0,57 yaş (2 – 18 yaş) idi. Klinik tanılar değerlendirildiğinde AML, ALL ve nöroblastom tanısının tifilit olan grupta %61,8, tifilit olmayan grupta %56,7 ve malignensi apandisit grubunda ise %72,9 olduğu saptandı. Hastalar semptom süreleri açısından değerlendirildiğinde tifilit olan hasta grubunda ortalama 60,71 ± 7,82 saat ile, tifilit olmayan grupndan 37,14 ± 5,03 saat anlamlı olarak daha yüksek olarak saptandı. Hastaların semptomları gruplara göre değerlendirildiğinde, tifilit olan grupda ateş semptomu %79,4 (p=0,003) ve ishal semptomu %82,4 (p=0,000) ile tifilit olmayan ve malignensi dışı apandisit gruplarından anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Fizik muayenede defans bulgusu ise malignensi dışı apandisit grubunda %80 ile tifilit olan (%11,7), tifilit olmayan (%5,4) ve malignensi apandisit (%18,2) gruplarından anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,000). US'de periapendiseal sıvı görülmesi malignensi dışı apandisit grubunda %90 ve malignensi apandisit grubunda %81,8 oranında görülürken, her iki grupta tifilit olan (%0) ve tifilit olmayan (%0) gruplarından anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,000). Abdominopelvik BT de periçekal sıvı görülmesi tifilit apandisit grubunda %72,7 ve malignensi dışı apandisit grubunda ise %90 ile tifilit olan (%2,9) ve tifilit olmayan (%0) gruplarından anlamlı olarak daha yüksek olarak saptandı (p=0,000). BT'de Periapendiseal sıvı değerlendirildiğinde malignensi apandisit grubunda %27,3 oranında ve malignensi dışı apandisit grubunda %80 oranında saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ancak her iki gruptaki oranlar tifilit olan (%0) ve tifilit olmayan (%0) hasta gruplarından anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,001). Tifilit olan hasta grubunda çekum duvar kalınlığı 6,40 ± 0,71 mm ile tifilit olmayan (1,50 ± 0,22 mm) ve malignensi dışı apandisit (2,09 ± 0,32 mm) gruplarından, çıkan kolon duvar kalınlığı tifilit olan grupda 5,28 ± 0,46 mm ile tifilit olmayan (1,26 ± 0,17 mm) ve malignensi dışı apandisit (1,14 ± 0,10 mm) grubundan anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,002). Sonuç: Semptomların ve fizik muayene bulgularının belirsizliğinde tifilit/apandisit ayırıcı tanısında görüntüleme yöntemleri yardımcı olmaktadır. US'de veya BT'de özellikle çekum ve çıkan kolonda artmış bağırsak duvar kalınlaşmasının varlığı tifilit tanısını desteklemektedir. BT ve/veya US'de çekum, çıkan kolon ve/veya diğer kolon segmentlerinde 3 mm'den daha fazla duvar kalınlığı olması tifilit, periapendisial ve periçekal sıvı varlığı ise apandisit lehine bir kriter olarak değerlendirilebilir. US ile elde edilen bağırsak duvar kalınlıklarının değerlendirilmesi BT'de elde edilen sonuçlarla benzer olup, tifilit tanısı için US'nin yeterli olduğunu düşündürmektedir. Ayırıcı tanının yapılamadığı ve apandisit şüphesinin ortadan kalkmadığı hastalarda minimal invaziv yaklaşımla tanısal laparoskopi yaklaşımı uygulanabilir.