Çocukluk çağı onkolojik, hematolojik ve kronik hastalıklarında kalıcı tünelli kateter uygulamaları ve vücut kitle indeksinin komplikasyonlar üzerine etkisi

Kalıcı kateter uygulamaları çocukluk çağında giderek daha sık kullanılmaktadır. Bu artıştaki temel neden çocuk hastaların periferik damar yolu erişim zorluğunun yanında tedavilerinin aksamadan sürdürülmesini ve tedavi sırasında hasta konforunu sağlamaktır. Çocukluk çağında kalıcı tünelli kateter uygulama teknikleri açık yöntem, 'kör' Seldinger veya USG eşliğinde Seldinger tekniğidir. Başlıca uygulanan kateter tipleri ise cilt altına yerleştirilen bir rezervuar ile kullanılan port kateter, rezervuarsız olarak kullanılan Hickman kateter ve hemodiyaliz kateterleridir. Çocukluk çağında kalıcı tünelli kateter uygulamalarının tercih edildiği başlıca hastalıklar onkolojik, hematolojik ve kronik hastalıklardır. Başlıca kullanım nedenleri ise kemoterapik ajan kullanımı (KT), total parenteral beslenme (TPN) gerekliliği, antimikrobiyal ajan kullanımı, hidrasyonun sağlanması, hemodiyaliz (HD), kan örneklenmesi, kök hücre toplanması ve plazmaferezdir. Bu hastalıklarda tedavi süresinin uzunluğu, tedavi çeşidi ve kalıcı tünelli kateter uygulamalarına bağlı çeşitli komplikasyonlar görülebilmektedir. En sık karşılaşılan komplikasyonlar arter ponksiyonu, cilt altı hematom, pnömotoraks ve hemotorakstır. Tedavi ilişkili komplikasyonlar ise enfeksiyonlardır. Son yıllarda kateterizasyon sırasında ultrasonografi kullanımının yaygınlaşması özellikle erişkin hastalarda komplikasyonları belirgin olarak düşürmüştür. Çocukluk çağında ise ultrasonografi komplikasyon oranlarını belirgin azaltırken santral damar yolu seçimi ve işlem süresi üzerine belirleyici olmaktadır. Kullanılacak kateterlerin seçimi hastalığın özelliklerine ve uygulanacak tedaviye göre belirlenmektedir. Kalıcı tünelli kateter uygulamaları Anabilim Dalımızda genel anestezi altında, uygun asepsi ve sterilizasyon koşulları ile ameliyathanede yapılmaktadır. İlk tercih olarak Seldinger tekniği kullanılmakla birlikte tekniğe uygun olmayan hastalarda açık yöntem kullanılmaktadır. Seldinger tekniği de 'kör yöntem' veya USG eşliğinde uygulanmaktadır. Ameliyat öncesi hastaların platelet (tünelli kalıcı kateter için >50000/mm³, subkutan port implantasyonu için >70000/mm³, International Normalized Ratio (INR) <1,7 olması hedeflenmektedir. Ameliyat süresinin kısaltılması ve ponksiyon sayısının azaltılmasına yönelik ultrasonografi (USG) kullanımı Anabilim Dalımızda Ocak 2014'ten sonra kullanılmaya başlanmıştır. Vücut kitle indeks (VKİ) artışının çocuk ve erişkin hastalarda cerrahi komplikasyonlar üzerine etkileri birçok çalışma ile değerlendirilmiştir. VKİ artışının, obezitenin doku iyileşme mekanizmaları üzerine negatif etkileri bilinmektedir. Yapılan literatür taramasında özellikle VKİ'nin kalıcı tünelli kateter uygulamaları ve komplikasyonlara etkisine yönelik çalışma saptanmamıştır. Bu nedenle çalışmada Anabilim Dalımızda kalıcı tünelli kateter uygulanan hastalardaki sonuçlarımız, hastaların işlem öncesi Vücut Kitle İndeksi (VKİ), yaş, primer hastalıkları, işlem sırasında kullanılan kateter çap ve özellikleri ile işlem sonrası komplikasyonların VKİ ile ilişkisi incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmamızda Anabilim Dalımızca Ocak 2006- Ocak 2022 yılları arasında kalıcı tünelli kateter uygulanmış 400 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların dosyaları geriye dönük olarak taranarak demografik özellikleri, VKİ değerleri, cerrahi süreleri, USG kullanımı, komplikasyonlar değerlendirildi. Gelişen komplikasyonlar, VKİ, cerrahi süre, yardımcı görüntüleme yöntemi ilişkisi değerlendirildi. Verilerin değerlendirilmesinde IBM SPSS Statistics version 26 kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler ve sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma (SS) şeklinde verildi. İstatistiksel yöntem olarak ki-kare testi, parametrik ve nonparametrik testler kullanılarak p<0.05 kabul edildi. Bulgular Kalıcı tünelli kateter yerleştirilen 400 hastanın ortalama yaşı 7,26 ± 5,27 (3 ay-18 yaş) saptandı. Tüm hastalar değerlendirildiğinde 185'i onkoloji, 177'si hematoloji, 38'i kronik hastalıkları nedeniyle tedavi alan hastalardı. Hastaların 182 'si kız (%45,50) 218'i erkek (%54,50) idi. Hastaların ortalama ağırlığı 20,01 ± 20,07 kg, ortalama boyları 118,00 ± 32,40 cm idi. 325 (%81,25) hastaya subkutan port, 46 (%11,50) hastaya Hickman kateter, 6 (%1,50) hastaya hemodiyaliz kateteri, 23 (%5,75) hastaya port ve Hickman kateter birlikte uygulanmıştır. Hastaların cerrahi süreleri ise ortalama 50,58 ± 17,19 dakikaydı. Hastaların ortalama kateter kullanım süreleri 14 ± 12,55 ay idi. Komplikasyon görülen toplam 140 (%35,00) hastanın 37'sinde erken, 96'sında geç ve 7 hastada hem erken hem geç komplikasyon görülmüştür. Erken komplikasyonlarda en sık %5,75 oranında ekstratorasik komplikasyonlar, geç komplikasyonlarda %15,75 oranında intratorasik komplikasyon görülmüştür. Geç komplikasyon ve tüm genel komplikasyonlar arasında en sık kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu (KİKDE) görülmektedir. VKİ dağılımına göre <3 persantil (p) 26 hasta, 3-15 p grubunda 26, 15-85p grubunda 259, 85-97p grubunda 58 hasta, >97p grubunda 31 hasta yer almaktaydı. KİKDE ve VKİ ilişkisi incelendiğinde VKİ dağılımlarına göre <3p grubunun yarısı (n=13) ve 3-15p grubunun %34,62'sinin (n=9) KİKDE tanısı aldığı görülmüştür. Sayısal olarak 38 KİKDE tanısı alan hastanın 15-85 p grubunda yer alan 259 hastanın yalnızca %14,67'sini oluşturmaktadır. Hastalarda VKİ arttıkça KİKDE komplikasyonlarının azaldığı görülmüştür. Yara yeri enfeksiyonu olan 38 hastanın VKİ gruplarına göre karşılaştırıldığında en çok >97 p VKİ grubunda 17 hastada %44,7 oranında saptanmıştır. VKİ azaldıkça intratorasik komplikasyon olan KİKDE'nin arttığı, VKİ arttıkça ekstratorasik komplikasyon olan yara yeri enfeksiyon oranı belirgin olarak artmış olarak saptanmıştır (p<0,05). Cerrahi süre, komplikasyon ilişkisi değerlendirildiğinde erken komplikasyon görülen hastalarda cerrahi sürenin anlamlı derecede uzun olduğu saptandı (p<0,05). USG kullanımının cerrahi süre ilişkisi karşılaştırıldığında USG kullanılmayan grupta cerrahi süre 57.62 ± 18.21 dakikayken USG kullanılan hastalarda cerrahi süre 40,55 ± 8,59 dk ile belirgin olarak daha kısa olduğu saptanmıştır (p<0,05). Ayrıca erken komplikasyon nedeni olan ve cerrahi teknik ile ilişkilendirilen kalıcı tünelli kateterin boyun düzeyinde kinki nedeni ile 7 hastaya revizyon sırasında genişletilmiş boyun insizyon tekniği kullanılmıştır. Toplam 117 hastaya bu teknik uygulanmış ve hiçbirinde kink saptanmamıştır. Anabilim Dalımızca genişletilmiş boyun insizyon tekniği tüm hastalara rutin uygulanmaktadır. Sonuç Anabilim Dalımızda çocukluk çağı onkolojik, hematolojik ve kronik hastalıklarda USG eşliğinde Seldinger yöntemi ile kalıcı tünelli kateterler etkin ve güvenle uygulanmaktadır. Hastaların VKİ'lerinin bu komplikasyonlara etkisi değerlendirildiğinde, VKİ'nin artması yara yeri enfeksiyonlarını artırırken KİKDE'ye karşı koruyucu olduğu saptanmıştır. Yardımcı görüntüleme tekniği olan USG eşliğinde ponksiyon cerrahi süreyi kısaltarak komplikasyonların azaltılmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Cerrahi teknik ilişkili kalıcı kateterin boyunda kink yapmasını önlemeye yönelik genişletilmiş boyun insizyon tekniği ile bu erken komplikasyonun tamamen önüne geçilebilmiştir.