Çok küçük preterm bebeklerde farklı tedavi yaklaşımlarının patent duktus arteriozus kapanması ve prematürite ı̇lişkili morbiditeler üzerine etkisi

Giriş ve amaç: Fetal dolaşımda önemli görevi olan duktus arteriozusun (DA) doğum sonrası ilk 72 saatte kapanmaması Patent Duktus Arteriozus (PDA) olarak tanımlanır. PDA hemodinamik olarak önemli değişikliklere neden olarak nekrotizan enterokolit (NEK), bronkopulmoner displazi (BPD), intraventriküler kanama (İVK) gibi prematür morbiditeleri ve mortalitesinde artışa neden olabilmektedir. Fakat PDA'nın erken tedavisinin azalmış morbidite ve mortalite ile sonuçlanmadığını gösteren çalışmaların artması, tedavide kullanılan ilaçların da önemli yan etkilerinin olması nedeni ile hangi PDA'nın tedavi gerektirdiği, tedaviye ne zaman başlanılması gerektiği ve hangi farmakolojik ajanın tercih edilmesi gerektiği konuları henüz net cevap bulamamıştır. Çalışmamızın amacı PDA tedavisine başlama zamanının ve medikal tedavi tercihinin taburculukta PDA durumu, cerrahi ligasyon ihtiyacı, premetüre morbiditeleri ve mortalitesi üzerine etkisinin incelenerek hangi hastada, ne zaman, hangi tedavinin daha iyi sonuçlandığının gösterilmesidir. Gereç ve yöntem: Çalışmamızda 01.01.2015 ile 31.12.2020 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi (DEÜH)'de yatan 32.gestasyonel haftadan önce doğup PDA tanısı alan 121 bebeğin kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Bebeklere ait maternal ve perinatal özelliklere, yoğun bakım izlemlerindeki morbidite ve mortalite verilerine hasta dosyaları ve hastanenin elektronik bilgi sisteminden ulaşılmıştır. Olgular PDA tedavisine başlama zamanlarına göre çok erken medikal tedavi (ilk 72 saatte tedaviye başlanma) ve erken medikal tedavi (ilk yedi günde tedaviye başlanma) olarak gruplanmıştır. Medikal tedaviye başlangıç tercihlerine göre de ibuprofen ve parasetamol grubu olarak ayrılmışlardır. Ve bu faktörlerin taburculukta PDA durumu, cerrahi ligasyon ihtiyacı, geç başlangıçlı sepsis, NEK, İVK, periventriküler lökomalazi (PVL), prematüre retinopatisi (ROP), BPD, BPD/ölüm, mortalite ve hastanede yatış süresi üzerine etkisi incelenmiştir. Veriler, IBM ® SPSS ® 25 programı ile analiz edilmiştir. Bulgular: Olguların medyan GH'sı 26,71, medyan doğum ağırlıkları 828 gr'dır. Olguların %41,7'sinde geniş PDA, %29,6'sında orta PDA saptanmıştır. Olguların %70,1'ine medikal tedavi verilip, %64,6'sında da ilk kür ile başarılı duktal konstrüksiyon sağlanmıştır. Gestasyonel haftanın tedavi başlangıç zamanını değiştirmediği, HAPDA tanısının ve ilk 72 saatte invaziv mekanik ventilasyon desteği almanın ise klinisyeni çok erken medikal tedaviye (ilk 72 saatte başlanan tedavi) yönlendirdiği görülmüştür. Çok erken medikal tedavinin prematür morbidite ve mortalitesinde azalmaya neden olmadan farmakolojik ajan maruziyetini arttırdığı, ayrıca pulmoner kanama insidansında da artışa neden olduğu bulunmuştur. Erken medikal tedavinin (ilk yedi günde başlanan tedavi) ise daha geç başlanan medikal tedaviyle prematür morbidite ve mortalite sonuçlarının benzer olduğu görülmüştür. Olguların %51,2'sinde tedaviye ibuprofenle %46,3'ünde ise parasetamolle başlanmıştır, parasetamol ve ibuprofenin ilk kür sonrası başarılı duktal konstrüksiyon oranları arasında istatiksel anlamlı fark saptanmamıştır. PDA büyüklüğünün tedavi başlangıcında klinisyeni ibuprofen ya da parasetamole yönlendirmediği fakat daha düşük doğum ağırlıklı bebeklerde başlangıç tedavisinde parasetamolün daha çok tercih edildiği görülmüştür. Tedavisine parasetamolle başlanan grupta taburculukta açık DA, evre 3 ve üzeri İVK, BPD/ölüm ve mortalite daha sık görülmüştür. Fakat prenatal ve natal verileri de ekleyerek yapılan çok değişkenli regresyon analizleri sonucunda medikal tedaviye ibuprofenle ya da parasetamolle başlamanın taburculukta PDA durumu, cerrahi ligasyon ihtiyacı, geç başlangıçlı sepsis, prematüre morbiditeleri, mortalite ve hastanede yatış süresi üzerine etkisinin benzer olduğu görülmüştür. Subgrup analizi ile <27.GH ve ≥27.GH'nın ayrı ayrı incelendiği çok değişkenli analizler sonucunda da tedaviye ibuprofenle başlama ya da parasetamolle başlamanın benzer sonuçlar ile ilişkili olduğu görülmüştür. İbuprofen kullanımı sonrası geçici renal ve gastrointestinal yan etkiler kaydedilmiştir. Parasetamol sonrası ise yan etki görülmemiştir. PDA tanısı alan olguların %10,7'sinde cerrahi ligasyon uygulanmıştır. Olguların yoğun bakım izlemlerinde cerrahi ligasyona gidişi öngörmede etkili bir faktör olmadığı görülmüştür. Cerrahi ligasyon uygulanan hastaların medikal tedavi alıp cerrahi ligasyon uygulanmayan hastalar ile karşılaştırıldığı çok değişkenli analiz sonucunda cerrahinin yüksek pnömotoraks dışında artmış prematüre morbidite ve mortalitesi ile ilişkili olmadığı görülmüştür. Sonuç: PDA tedavisine parasetamol veya ibuprofenle başlanma benzer duktal kapanma başarısını benzer taburculukta açık DA, cerrahi ligasyon ihtiyacı, prematüre morbiditeleri ve mortalite oranı ile sağlar. Tedaviye başlangıç zamanı konusunda ise çok erken ve erken tedavinin sonuçlarda iyileşmeye neden olmadığı görüldüğü için bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımı en doğru yaklaşım olarak görünmektedir. Medikal tedavi ajanlarını ve medikal tedaviye başlangıç zamanı uzun dönem hastalıksız sağkalım açısından değerlendiren daha çok prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.