D vitamini yetersizliği ve eksikliğinin koroner bypass cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif kognitif fonksiyonlara etkisinin değerlendirilmesi

Giriş: Postoperatif kognitif disfonksiyon (POKD); anestezi ve cerrahi sonrası, dikkat, konsantrasyon ve hafızada bozulma ile karakterize uzun vadeli etkileri olabilen bir serebral bilişsel değişiklik durumu olarak tanımlanır ve tam bir psikiyatrik tanı olmayıp, hafif düzeyde nörokognitif bozukluk olarak değerlendirilmektedir. Koroner arter bypass cerrahisi sonrası nörokognitif gerileme başlıca nörolojik komplikasyonlar olarak gözlenebilmektedir. D vitamini, nörotrofik faktörlerin düzenlenmesinde, nörogenezde, kalsiyum homeostazında, detoksifikasyonda ve β-amiloid klirensinde önemli bir rol oynadığı için nörodejenerasyonu önlemeye yardımcı olabilir. Çalışmamızın amacı; KABG cerrahisi geçirecek hastaların preoperatif vitamin-D düzeylerinin postoperatif nörokognitif fonksiyonlar üzerinde etkisinin olup olmadığını değerlendirmektir. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği'nde Mayıs 2021-Kasım 2022 tarihleri arasında kalp ve damar cerrahisi servisinde elektif KABG cerrahisi planlanan Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru 1-3 olan 18-70 yaş aralığında 100 hasta dahil edildi. 70 hasta serum 25(OH)D3 düzeyi <20 ng/ml olması üzerine D vitamini eksikliği, 30 hasta ise 21-29 ng/ml arasında D vitamini yetersizliği olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, VKİ, eğitim durumu, komorbiditeleri ve kullandığı ilaçları, alkol tüketimi, ASA sınıflaması, preoperatif sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon değeri, preoperatif 25 OH D vitamini düzeyi, NYHA (New York Heart Association Functional Classification) sınıflandırması, EuroSCORE 2 değerleri kaydedildi. Hastalara operasyondan 1 gün önce ve postoperatif 5-7. günlerde MOCA bilişsel değerlendirme testi uygulandı. Hastalara cerrahi boyunca NIRS monitörizasyonu uygulanmıştır. Preoperatif ve postoperatif 48. saatte S100B ve CXCL10 Ligand ölçüldü.Hastaların yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, hastanede kalış süresi, postoperatif ilk 24 saat APACHE2 skoru ve postoperatif 5 gün boyunca CASUS Skoru hesaplanarak kayıtlara geçirildi. Elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 23.0 istatistik programı kullanılarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0,05'ten küçük saptanması koşulu aranmıştır. Bulgular: D vitamini eksikliği (70 olgu) ve yetersizliği (30 olgu) olan iki grupta hastaların demografik verileri ve perioperatif özellikleri (HT hariç) birbirine benzerdi. Preoperatif komorbid hastalıklardan HT; preoperatif D vitamini eksikliği olan hastalarda (%67,1) yetersizliği olan hastalara (%43,3) göre anlamlı olarak yüksek gözlendi (p=0,045). Çalışmaya alınan hastaların %27,8'inde POKD gözlendi. POKD gelişen 27 olgunun; 6'sında D vitamini yetersizliği, geri kalan 21'inde ise D vitamini eksikliği tespit edilmiştir. D vitamin düzeylerinin POKD gelişimine etkisi analiz edildiğinde; D vitamini eksikliği olan hastaların %30'unda, yetersizliği olan hastaların ile %20'sinde POKD gelişmiştir. D vitamini eksikliği olan hastalarda daha yüksek oranda POKD gözlense de bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,437) Verilerin subgrup analizinde POKD gelişen 27 hastanın yaşları (66); POKD gelişmeyen 70 hastaya göre (60) anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,010). POKD gelişmeyen hastaların %10'u, POKD gelişen hastaların ise %29,6'sı kadın olup POKD gelişimi için kadın cinsiyet istatistiksel açından anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0,037). POKD gelişimi ile ASA sınıflaması arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p=0,032). POKD gelişmeyen hastalarda ASA 2, POKD gelişen hastalarda ise ASA 3 oranı anlamlı olarak daha yüksektir. POKD olan toplam 27 olguda; ortalama MV'ye bağlı kalma süresi [p=0,027], yoğun bakım ünitesinde kalış süresi [p=0,015], hastanede kalış süresi [p<0,001] anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur. NIRS monitörizasyonunda serebral desatürasyon ile POKD gelişimi arasında anlamlı bir fark bulunmadı. NIRS değerlerinde bozulma olduğu dönemde (KPB girişi ve kros klemp kaldırılması) hipotansiyon gelişen hastalar ayrıca incelendiğinde hipotansiyon gelişmeyen hastalara benzer oranda POKD gelişimi görüldü.Tüm hastaların ortanca preop S100B değerleri 34,51 (26,79-46,34), postop S100B değerleri 48,37 (35,52-64,34), preop CXCL 10 değerleri 71,32 (62,05- 83,67) ve postop CXCL 10 değerleri 89,33(70,02-120,95) olarak hesaplandı. Tüm hastalarda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde hem S100B hem de CXCL 10 değerleri yükselmesine rağmen D vitamini eksikliği olanlarda yetersizliğine göre istatistiksel olarak anlamlı bir yükselme gözlenmedi (p>0,05). Yapılan analizlere göre postop CXCL 10 değeri ile postoperatif MOCA değeri arasında ters yönde (negatif) korelasyon tespit edilmiştir (r=-0,312; p=0,004) Sonuç: D vitamini yetersizlik/eksiklik olan izole KABG cerrahisi geçiren olgularda; özellikle eksik olanlarda daha çok olmak üzere ileri yaş, HT, DM gibi POKD risk faktörlerinin literatürle uyumlu olduğunu gördük. Serebral biyokimyasal belirteçlerin postoperatif dönemde POKD gelişen olgularda yükseldiğini saptadık. Kardiyak cerrahi geçirecek olgularda risk faktörlerinin tespitinin yanında preoperatif D vitamini düzeyinin de optimize edilmesi ve perioperatif dönemde nöromonitörizasyonun uygulanmasının hem POKD gelişimini azaltacağını hem de olguların yoğun bakım ünitesi ve hastanede kalış süreleri dolayısıyla maliyeti azaltacağını ve daha büyük vaka serileriyle yapılacak çalışmalarla da bunun destekleneceği düşüncesindeyiz. Anahtar Kelimeler: D Vitamini Yetersizliği, Postoperatif Kognitif Disfonksiyon, Koroner Arter Bypass Cerrahisi, Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği, Biyokimyasal Belirteçler, Near Infrared Spektroskopi