2009-2017 yılları arasında İnönü Üniversitesi çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniğinde takip edilen 0-18 yaş arası miyokardit tanılı hastaların retrospektif olarak değerlendirilmesi

ÖZET AMAÇ: Miyokardit kalbin miyokart tabakasının inflamasyonudur. Çocuklarda etiyolojide çoğunlukla viral etkenler sorumludur. Miyokardit sıklığı tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır. Bunun nedeni hastalığın klinik prezentasyonunun çok farklı şekillerde olabilmesidir. Bu hastalık bazı olgularda tamamen subklinik seyri nedeniyle asemptomatik veya nonspesifik sistemik semptomlar şeklinde görülürken bazı vakalarda fulminan miyokardit şeklinde seyredebilmektedir. Bazen klinik bulgular sistemik enfeksiyonlar, metabolik hastalık, sepsis veya pnömoniyle karışabilmektedir. Tanı koymak için şüphelenmek ve olabilecek klinik semptomları iyi bilmek şarttır. Tanı için altın standart miyokart biyopsisi olarak belirlenmesine rağmen yöntemin komplikasyona açık olması ve duyarlılığının düşük olması nedeniyle biyopsiye günümüzde nadiren başvurulmaktadır. Miyokardit, sıklığı bilinmemekle birlikte çocukluk çağında görülen dilate kardiyomiyopati ve konjestif kalp yetmezliğinin en sık nedenleri arasındadır. Bizim bu çalışmadaki amacımız Ocak 2009–Aralık 2017 tarihleri arasında kliniğimizde takip ettiğimiz miyokardit vakalarının klinik bulgularını, sosyodemografik özelliklerini ve izlemde nasıl seyrettiklerini inceleyerek hastalığın prognostik açıdan değerlendirilmesini sağlamak ve mortaliteyi etkileyen faktörleri saptamaktır. OLGULAR VE YÖNTEM: Sisteme kayıtlı Ocak 2009 - Aralık 2017 arası ekokardiyogram raporları incelenmiş ve miyokardit tanısı konmuş olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tespit edilmiş olan hastaların sistemde kayıtlı olan bilgileri incelenmiştir. Kayıtlardan hastalara ait; cinsiyet, başvuru tarihi, başvuru anındaki yaş, başvuru şikayeti, önceden geçirilmiş enfeksiyon olup olmaması, fizik muayene bulguları, serumda bakılan kardiyak belirteçler, hemogram, C-reaktif protein ve viral seroloji sonuçları, elektrokardiyogram bulguları, telekardiyogram bulguları, tedavide kullanılan ilaçlar, hastanede yatış süresi, izlemde neler olduğu ve gelişen kompliklasyonlar incelenmiştir. İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics programı versiyon 22.0 ile yapılmıştır. Kategorik veriler sayı ve yüzde ile tanımlanmıştır. Pearson ki-kare ve süreklilik düzeltmeli ki-kare testleri kullanılmıştır. Sayısal veriler medyan, minimum ve maksimum değerler ile özetlenmiştir. Karşılaştırmalarda ise tek değişkenli Kaplan–Meier ve sonrasında ikili karşılaştırmalarda Cox regresyon analizlerinden faydalanılmıştır. Tüm testlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak kabul edilmiştir. BULGULAR: Ocak 2007–Aralık 2017 arasında Çocuk Kardiyoloji kliniğinde takip edilmiş olan 67 miyokardit tanılı hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların başvururu şikayetleri; nefes darlığı (%28,3), akrep sokması (%11,9), ateş (%8,9), göğüs ağrısı (%7,5), öksürük (%7,5), çarpıntı (%5,9), halsizlik (%4,5), vücutta döküntü ve şişlik (%3), bayılma (%2,9), karın ağrısı (%2,9), kusma–ishal (%2,9), huzursuzluk (%1,5) ve çabuk yorulma (%1,5) şeklindedir. Bir hasta (%1,5) kardiyak arest, 2 hasta (%2,9) bilinci konfüze, 1 hasta (%1,5) bilinci kapalı ve solunum sıkıntısına bağlı entübe şekilde başvurmuştur. Hastaların fizik muayenesinde takipne (%25,3), sistolik üfürüm (%22,3), taşikardi (%17,8), hepatomegali (%10,3), akciğer oskültasyonunda ince raller (%8,9), gallo ritmi (%7,4), pretibial ödem (%1,5), periorbital ödem (%1,5) ve vücutta yaygın ödem (%1,5) tespit edilmiştir. C-reaktif protein 14 hastada (%20,8) pozitif, 53 hastada (%79,2) negatif bulunmuştur. Hastalardan 43'ünde (%64,2) miyoglobin normal sınırlarda, 24'ünde (%35,8) yüksek tespit edilmiştir. CK-MB değeri 32 hastada (%47,8) normal, 35 hastada (%52,2) yüksek bulunmuştur. Troponin 40 hastada (%59,8) normal sınırlarda, 27 hastada (%40,2) yüksek bulunmuştur. Hastalardan 8'inde (%11,9) etiyolojik faktör akrep sokmasıdır. Hastalardan 46'sının (%68,6) viral serolojisine bakılmış, 21 hastanınkine (%31,4) bakılmamıştır. Viral serolojide %4,5 Parvovirüs, %2,9 EBV, %1,5 Rotavirüs, %1,5 Rhinovirüs, %1,5 HSV, %1,5 Mikoplazma saptanmıştır. Elektrokardiyogramda %4,47 supraventriküler taşikardi, %20,89 sinüs taşikardisi ve %31,4 voltaj süpresyonu tespit edilmiştir. Telekardiyogramda %19,4 kardiyotorasik oran artışıyla birlikte pulmoner konjesyon, %19,4 sadece kardiyotorasik oran artışı tespit edilmiştir. Ekokardiyogramda ejeksiyon fraksiyonu ortalama %42,35 (min: %13, maks: %78, standart sapma: ± 14,173) ve kısalma fraksiyonu ortalama %21,36 (min: %9, maks: %45 standart sapma: ± 8,170) olarak saptanmıştır. Tedavide 53 hasta (%79,1) diüretik, 49 hasta (%73,1) ACE inhibitörü, 38 hasta (%56,7) dopamin ve dobutamin, 42 hasta (%62,6) digoksin, 19 hasta (%28,3) IVIG ve 9 hasta (%13,4) milrinon almıştır. Hastaların 31'i (%46,2) tamamen iyileşmiştir. Hastalardan 21'inde (%31,3) dilate kardiyomiyopati gelişmiştir. Hastalardan 6'sı akut evrede kaybedilmiştir. Dilate kardiyomiyopati tanılı 21 hastadan 7'si takiplerde eksitus olmuştur. Hastalardan 7'si VAD, ECMO uygulanması veya kardiyak transplantasyon amacıyla dış merkeze sevk edilmiştir. İki hastaya dış merkezde VAD takılmış ve merkezimizde takiplerine devam etmektedir. Telekardiyogram bulgularının mortaliteye etkisi tek değişkenli Kaplan–Meier analizi ile incelenmiştir. Telekardiyogramda patolojik bulgusu olmayan hastaların kardiyotorasik oranda artış ve pulmoner konjesyon birlikte olan hastalara göre sağkalım süresinin daha uzun olduğu tespit edilmiştir (p=0,033). Kardiyotorasik oranda artış olan hastalarla telekardiyogramda patolojik bulgusu olmayan hastalar karşılaştırılmış ve patolojik bulgusu olmayan hastaların sağkalım süresinin daha uzun olduğu tespit edilmiştir (p=0,040). Telekardiyogramda patolojik bulgusu olan iki grup arasında mortaliteye etki açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,788). Telekardiyogram bulgusunun mortaliteye etkisi Cox regresyon analizi ile incelenmiştir. Kardiyotorasik oranı artmış olan hastaların patolojik telekardiyogram bulgusu olmayan hastalara göre ölüm riski 5,134 kat daha fazla bulunmuştur (Hazart oranı: 5,134 güven aralığı: 1,165-22,625). Kardiyotorasik oranı artmış ve pulmoner konjesyonu olan hastaların patolojik telekardiyogram bulgusu olmayan hastalara göre ölüm riski 3,805 kat daha fazla bulunmuştur (Hazart oranı: 3,805 güven aralığı: 1,014-14,284). Ekokardiyogramda kısalma fraksiyonunun mortaliteye etkisi Cox regresyon analizi ile incelenmiştir, kısalma fraksiyonunun 1 birim azalması mortalite riskini 1,109 kat arttırmaktadır (Hazart oranı: 1,109, güven aralığı: 1,007–1,222). Miyoglobin değerinin mortaliteye etkisi tek değişkenli Kaplan – Meier analizi ile incelenmiş ve miyoglobin değeri normal sınırlarda saptanan hastaların sağ kalım süresi daha uzun saptanmıştır (p=0,004). SONUÇ: Miyokardit, miyokardın inflamatuvar hastalığıdır. Etiyolojisi enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz olabilir. Miyokardit tanısını koymak zordur. Klinik tablo hafif bir subklinik dönemden akut kardiyak yetmezlik tablosuna kadar değişebilmektedir. Tüm terapotik önlemlere rağmen mortalite çok yüksektir. Prognoz komplikasyonsuz iyileşmeden kronik hastalık ve ölüme kadar değişen bir çeşitlilik göstermektedir. Teşhise yönelik tekniklerin ve tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesiyle uzun vadeli ve kısa vadeli prognozda iyileşme sağlanacaktır. Bizim çalışmamızda telekardiyogramda kardiyotorasik indeksin artması ve pulmoner konjesyon bulgularının olması, serumda miyoglobin yüksekliği ve ekokardiyogramda kısalma fraksiyonunun azalmış olmasının mortaliteyi artırdığı bulunmuştur. Anahtar kelimeler: Miyokardit, prognoz, mortalite