Gebelerde spinal anestezi sırasında oluşan sempatik blokajın düşük doz yavaş uygulanan intravenöz atropin ile preemptif sağaltımı

TUBAY Gebelerde Spinal Anestezi Sırasında Oluşan Sempatik Blokajın Düşük Doz Yavaş Uygulanan İntravenöz Atropin İle Preemptif Sağaltımı Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Uzmanlık Tezi. Bolu, 2024 Amaç: Spinal anestezi; kolay uygulanması, etkisinin hızlı başlaması, iyi bir duyusal blok sağlaması ve genel anesteziye olan avantajlarından dolayı elektif sezaryen vakalarında sıklıkla kullanılan bir nöroaksiyel anestezi yöntemidir. Spinal anestezi uygulanan hastalarda sempatik blokaja bağlı hipotansiyon sıklıkla görülen bir durum olup, ciddi hipotansif durumlar istenmeyen komplikasyonlardır. Hipotansiyonun önlenmesinde ve tedavisinde, yeterli sıvı desteği (kristalloid veya kolloidler), düşük doz spinal anestezi ve uygun vazopressör (efedrin, fenilefrin gibi) bradikardi geliştiğinde ise parasempatolitik ajan olan atropin kullanımını öneren kombine bir yaklaşımı desteklemektedir. Kan basıncında bir düşüş meydana geldikten sonra vazopressörleri uygulamak yerine, en son algoritmalar profilaktik olarak vazopresör kullanılmasını önermektedir. Sezaryen vakalarında spinal anesteziye bağlı sempatik blokajın dengelenmesi için atropin sabit doz ve sabit süre planlaması ile denenmiş ancak etkisiz bulunmuştur. Biz çalışmamızda hasta kilosuna oranlı atropin dozunun, kalp hızında %15 lik düşüş tesbit edilir edilmez preemptif olarak uygulanmasının olası faydalı etkinliğini araştırdık. Gereç-Yöntem: Etik kurul onayı ve hasta onamları alındıktan sonra, spinal anestezi ile elektif şartlarda sezaryen ameliyatı olacak 84 hasta çalışmaya dahil edildi. Girişim öncesi premedikasyon olarak tüm hastalara dekort 8 mg iv antiemetik amaçla yapıldı. Hastalar monitörize edilerek sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH), oksijen satürasyonu (SpO2) ve solunum sayıları noninvaziv yöntemle kaydedildi. Olguların hepsine 18 G (Gauge) intravenöz kanül ile 2 tane damar yolu açıldı. Tüm olgulara preoperatif olarak 300 cc %0,9'luk NaCl 15 dakikada gidecek şekilde intravenöz olarak önyükleme yapıldı. Tüm olgular ameliyat masasına alınıp oturur pozisyonda spinal anesteziye uygun anatomik pozisyon verildikten sonra, L3-L4 veya L4-L5 aralıklarından 14 mg %0,5 izobarik bupivakain ile spinal anestezi uygulandı. Spinal anestezi sonrası hastalara hemen supin pozisyon verildi. Spinal anestezi sonrası operasyon boyunca her iki gruptaki olgulara idame sıvısı olarak 5 ml/kg/saat % 0,9'luk NaCl solüsyonu verildi. Her iki grupta hasta masaya alındıktan sonra bebek çıkana kadar 1 dk aralıklarla, bebek çıktıktan sonra da ortalama 3 dk arayla SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 ölçümleri kaydedildi. Efedrin grubunda hastalarda gelişen sempatik blokaj için (SAB<100) bolus dozda 5 mg/mL efedrin kullanıldı ve lüzumu hallinde doz tekrarlandı. Bu grupta bradikardi meydana geldiğinde (<65/dk KAH) Atropin 0.5 mg/mL uygulandı ve lüzumu halinde tekrarlandı. Atropin grubunda ise yine Efedrin 5 mg/mL lüzumu hallinde (SAB<100) tekrarlayan dozlarda ve bradikardi beklentisi (spinal anestezi sonrası en yüksek kalp hızında % 10 azalma) geliştiğinde 0.4 mg/4mL sulandırılmış atropin 20 sn de yavaş bolus olarak uygulandı. Her iki grupta toplam Efedrin tüketimi, KAH, SAB, DAB, OAB, bulantı-kusma gibi parametreler değerlendirildi. Bulgular: Tüm hastaların içinden atropin grubunda sadece 5 hastada tek doz efedrin uygulanmak zorunda kalındı: 5/33, (15/100). Teorik olarak Atropin grubunda Efederin'i hiç kullanmamaya çalıştık; ancak prosedür gereği Atropin grubunda ki 33 hastanın 5'inde Efedrin'i hasta yararına kullanmak zorunda kaldık. Bu beş hastanın 3'ünde tek doz 5 mg, 2'sinde iki kez 5mg Efedrin kullanıldı. Her iki grupta da hiç kusma gözlenmemiş olmakla beraber bulantı görülme sıklığı Atropin grubunda anlamlı düzeyde daha az gözlendi. (p = 0.004235) Tartışma: Bulgular sezaryen doğum gerçekleştiren gebelerde spinal anesteziye bağlı sempatik blokajın sağaltımında preemptif IV Atropin uygulamasının; Efedrin kullanımının azaltılmasında faydalı bir alternatif olabileceğini göstermiştir. Her iki grup arasında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı derecede farklı efedrin kullanım dozları bulunmuştur. Atropin grubundaki 33 hastanın 28'inde Efedrin kullanım ihtiyacı hiç olmamıştır. Atropin grubundaki beş hastada ise toplam Efedrin tüketimi 35 mg olmuştur. Atropin grubunda aynı zamanda anlamlı derecede az sıklıkta bulantı gözlemlendi. Kusma ise her iki grupta da gözlenmedi. Bu çalışmada elde ettiğimiz sonuçlar yapay zekâ ile EKG takibi ve ona bağlı hesaplamalar üzerinden gerçekleştirilecek doz ayarlamaları ile sadece Atropin uygulaması yapılarak sempatik blokajın bir alfamimetik ajan olmaksızın sağaltımının mümkün olabileceği yönünde de yorumlanabilir. Sonuç: Bu çalışmada gebelerde sezaryen doğum sırasında spinal anesteziye bağlı sempatik blokajın erken tanısının kalp hızındaki oransal düşme üzerinden öngörülebileceği, böylelikle belki de sadece atropin gibi yan etki profili düşük tek bir ilaçla hipotansiyon ve bradikardinin önlenebileceğini ortaya koyduk. Ayrıca yapay zekâ uygulamalarının da implante edilmesi halinde sezaryen operasyonlarında uygulanan spinal anesteziye bağlı gelişen sempatik blokajın sağaltımının mükemmele yaklaşacağı kanaatindeyiz.