Gonadotropin ile kombine intrauterin inseminasyon sikluslarında ovulasyonu tetiklemede klinik gebelik sonuçları açısından standart HCG uygulaması ile birlikte GNRHanaloğu uygulamasının, standart HCG uygulaması ile retrospektif olarak karşılaştırılması

AMAÇ: Gonadotropin ile ovulasyon indüksiyonu sonrasında intrauterin inseminasyon (İUİ) yapılan sikluslarda son foliküler matürasyonu ve ovulasyon tetiklemesi için standart tek doz 250 mcg rekombinant insan koryonik gonadotropini (r-hCG) uygulanmaktadır. hCG, uzun yarı ömürlü luteinizan hormon (LH) ile aynı etkiye sahiptir. Ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riskini artıran uzun luteotropik etkiye sahiptir. Özellikle IVF (in vitro fertilizasyon) sikluklarındaki son çalışmalarda, gonadotropin salgılatıcı hormon agonisti (GnRH agonist), OHSS riskini azaltmak amacıyla son foliküler olgunlaşma ve ovulasyonun indüksiyonu için kullanılmıştır. Gonadotropin salgılatıcı hormon analoğu ile ovulasyon tetiklendiğinde, FSH (folikül stimüle edici hormon) piki doğal siklusa uygun olarak taklit edilmektedir. FSH, ovulasyon için granüloza hücrelerindeki LH (luteinizan hormon) reseptör sayısını ve oosit nükleusunun matürasyonunu arttırmaktadır. Aynı zamanda, endojen LH yükselişini sağlayarak oosit nükleusunun matürasyonuna katkıda bulunmaktadır. Ovulasyonu tetiklemede hCG ile birlikte 0.2 mg GnRH agonisti uygulamasının ise standart hCG tetiklemesi ile karşılaştırıldığı çok sayıda IVF çalışması mevcuttur ve tek başına hCG tetiklemesine göre standart hCG ile birlikte GnRH agonisti tetiklemesinin artmış klinik gebelik oranları ile birlikte olduğu gösterilmiştir. Literatürde birçok IVF siklusu ile yapılmış prospektif randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. Bu kombine ovulasyon tetiklemesi uygulamasının, primer infertil hastalarda gonadotropin ile indüklenmiş intrauterin inseminasyon sikluslarındaki klinik gebelik ve OHSS sonuçları ile ilişkisini retrospektif olarak saptamayı çalışmamızda amaçladık. YÖNTEM: Çalışmamız Ekim 2017- Ekim 2018 tarihleri arası Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfertilite Polikliniği'ne başvuran ve infertilite tedavisi olarak gonadotropin ile kombine intrauterin inseminasyon planlanmış primer infertil olgular incelenerek yapılmıştır. Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu onayı alınmıştır. Çalışmamıza aldığımız toplam olgu sayısı 74' tür. Grup I [ standart doz 250 mcg rekombinant insan koryonik gonadotropini ile tetikleme yapılmış hasta grubu]; n:38 ve Grup II [ovulasyon tetikleme amaçlı Grup I'deki ile aynı doz ve yöntemle yapılmış hCG enjeksiyonuna ilaveten hCG uygulamasından iki saat sonra 0.2 mg GnRH analoğu uygulanmış hasta grubu]; n:36 olarak tanımlanmıştır. Kayıtlara göre, gonadotropinler ile ovulasyon indüksiyonu; günlük subkutan enjeksiyon şeklinde rekombinant FSH ile yapılmış ve hastaya özgü bireyselleştirilmiş olarak planlanan klasik veya düşük doz basamaklı artış protokolleri kullanılarak uygulanmıştır. Standart semen parametreleri 2010 Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yönergelerine göre, morfolojik inceleme Kruger kriterlerine göre, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Labaratuvarı'nda aynı kişi tarafından analiz edilmiş ve inseminasyon için hazırlanmıştır. Her iki grupta da hCG ile ovulasyon tetiklemesi sonrası 32.- 36. saatlerde intrauterin inseminasyon yapılmıştır. İntrauterin inseminasyon işleminin ardından tüm hastalar 10 dakika supin pozisyonunda dinlendirilmiştir. Gruplara, luteal faz desteği amaçlı intravajinal uygulama şeklinde mikronize progesteron tedavisi verilmiştir. Tüm hastalardan inseminasyondan iki hafta sonra serumda ß-hCG ölçümü yapılarak gebeliğin elde edilip edilmediği değerlendirilmiştir. Serum ß-hCG değeri 25 mIU/mL'nin üzerinde olan olgular biyokimyasal gebelik olarak değerlendirilmiştir. Klinik gebelik varlığı, ß-hCG değeri pozitifliğinden 3 hafta sonra transvajinal ultrasonda fetal kalp atımlarının tespiti olarak kabul edilmiştir. Olguların takibinde Medison SonoAce X6 C3-7EP,C2-8 nolu prob trans vajinal ultrason kullanılmıştır. Kan örnekleri sonuçlarına hastaların arşivdeki dosyalarından ve Probel bilgi sistemi üzerinden ulaşılmıştır. BULGULAR: 74 çifte ait sonuçlar incelendi. Grup I n: 38 ve Grup II'de n: 36 olgu değerlendirmeye alındı. Çalışmaya dahil edilen her iki grubu içeren, kadın olguların ortalama yaşı 28.9 (20-35), erkek olguların yaşı 33.2 (22-47) olarak saptandı. Her iki grup arasında erkek sigara (paket/yıl) alışkanlığı ve kadın sigara (paket/yıl) alışkanlığı fark gözlenmedi. Gruplar arasında infertilite tedavi öyküsü açısından benzer sonuçlar saptandı. Kadın yaşı, erkek yaşı, VKİ ve infertilite süresi açısından gruplar benzerdi. İnfertilite nedenleri karşılaştırıldığında gruplar arasında fark gözlenmedi. Her iki grubun infertilite nedenleri içinde en sık neden olarak erkek faktör saptandı. Gruplar arasında bazal serum hormon değerleri açısından farkılık saptanmadı. İntrauterin inseminasyon sikluslarını değerlendirirken stimülasyon süresi (gün), toplam gonadotropin dozu (IU/gün), tetikleme günü endometrium kalınlığı (mm.) kriterlerine bakıldı. Gruplar arasında bu kriterler açısından fark saptanmadı. Gruplar arasında sperm parametreleri açısından farklılık yoktu. Grup I'de biyokimyasal gebelik ve klinik gebelik olgu oranları %13.2, Grup II'de ise bu oranlar % 27.8 olarak saptanmış ama gruplar arasında istatistiksel fark ortaya çıkmamıştır (p= .11). Grup I'de saptanan 2 olguda dikoryonik diamniotik çoğul gebelik klinik olarak tespit edilmiştir (p= .16). Grup II'de çoğul gebelik saptanmadı. Her iki grupta OHSS saptanmamıştır. TARTIŞMA: Klinik ve biyokimyasal gebelik sonuçları açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır (p= .11). Grup II' de çoğul gebelik sapmadı. Grup I içinde iki olguda çoğul gebelik (dikoryonik diamniotik ikiz gebelik) saptandı (p= .16). Çoğul gebelik saptanan olguların takip formları incelendiğinde tetikleme günü 16 mm ve üzerinde iki adet folikülleri olduğu saptandı. Her iki grupta OHSS görülmemiştir. Klinik gebelik ve OHSS sonuçları açısından daha fazla olguyu içeren prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. ANAHTAR KELİMELER: İntrauterin inseminasyon, OHSS, GnRH agonist ile ovulasyon tetiklemesi