Hasta volüm durumunun değerlendirilmesinde pleth variability index, transözofageal ekokardiyografi, transtorasik ekokardiyografi ve pulmoner arter kateteri ölçüm yöntemlerinin karşılaştırılması

Amaç: Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri perioperatif dönemde oldukça sık karşılaşılan bir problemdir. İntraoperatif hedefe yönelik sıvı tedavisinin çeşitli majör cerrahiler sonrası mortaliteyi, yoğun bakım ihtiyacını ve hastanede kalış süresini azalttığı gösterilmiştir. Post-operatif dönemde tedaviden alınacak sonuçları iyileştirmede hedefe yönelik sıvı yönetimi kritik önem taşımaktadır. İntravasküler hacim durumunu değerlendirmek için çeşitli statik ve dinamik ölçümler kullanılmaktadır. Statik ölçümlerin sıvı cevabını öngörmede düşük prediktif değeri olduğu, dinamik ölçümlerin ise özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastaların sıvı cevabını öngörmede daha hassas olduğu bilinmektedir. Bu çalışmamızda intravasküler volüm durumunu öngörmede bu yöntemlerden hangisinin performansının daha üstün olduğunu tespit etmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 18-66 yaş arası, ASA 1-3, elektif koroner arter by-pass greft (CABG) ve/veya kapak ameliyatı planlanmış 20 hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalarda benzer ajanlarla anestezi indüksiyon yapılıp BIS değeri 40-60 arasında tutulacak şekilde idame sağlandı. Hastalar entübasyon sonrası volüm kontrol modunda standart ayarlarla ventile edildi. Vücut sıcaklığı nazofaringeal ısı probuyla operasyon süresince 36 C üzerinde olacak şekilde standardize edildi. Anestezi indüksiyonu sonrasında (t0), her iki alt ekstremitenin 45 derece kaldırılması sonrasında (3 dk beklenerek) (t1), 250 ml kristaloid infüzyonu (5 dk'da) sonrasında (t2) olmak üzere 3 dönemdeki temel hemodinamik veriler yanında pulmoner arter kateteri yoluyla, santral venöz basınç (SVB), pulmoner arter basıncı (PAP), pulmoner kapiller tıkanma basıncı (PAKB), sistemik vasküler rezistans (SVR), kardiyak output (KD), kardiyak indeks (Kİ), Pleth Variability Index (PVI), transözefageal ekokardiyografi (TÖE) cihazı yoluyla sol ve sağ ventrikül diastol sonu hacimleri (LVEDV, RVEDV), transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile vena kava inferior (VKİ) çapı eş zamanlı ölçülerek kayıt altına alındı. Tüm ölçümler alındıktan sonra cerahi başlatıldı. Kİ' de % 15 den fazla artış sıvı tedavisine cevap olarak tanımlandı (volüm cevaplı:∆Kİ≥ %15, volüm-cevapsız:∆Kİ <%15). Bulgular: Çalışmamıza 7'si kadın (%35), 13'ü erkek (%65) olmak üzere toplam 20 hasta dahil edildi. Hastaların yaşları 19 ile 66 yıl arasında değişmekte olup, ortalaması 53.80±10.74 yıldır. Hastaların 5'i (%25) cevapsız, 15'i (%75) cevaplı olmak üzere iki grup altında incelenmiştir. Ayak kaldırma sonrası OAB, SVB, PAB, PAKB, SVR, KD, Kİ, PI, RVEDV, LVEDV, VKİ çapı ortalaması, başlangıç (p:0.001) ve sıvı yükleme sonrasından (p:0.001) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01). Sıvı yükleme sonrası SVB, PAB, PAKB, SVR, KD, Kİ, PI, RVEDV, LVEDV, VKİ çapı ortalaması, başlangıçtan anlamlı şekilde yüksektir (p:0.001; p<0.01). Başlangıçtaki PVI ortalaması, ayak kaldırma sonrası (p:0.001) ve sıvı yükleme sonrasından (p:0.001) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01). Sıvı yükleme sonrası PVI ortalaması, ayak kaldırma sonrasından anlamlı şekilde yüksektir (p:0.015; p<0.05). Başlangıca göre ayak kaldırma sonrası OAB, SVB, PAB, PAKB, SVR, KD, Kİ, PI, RVEDV, LVEDV, VKİ çapı düzeylerinde görülen artış yüzdeleri, başlangıca göre sıvı yükleme sonrası görülen artış yüzdelerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p.0.001; p<0.01). Başlangıca göre ayak kaldırma sonrası PVI düzeylerinde görülen azalma yüzdeleri, başlangıca göre sıvı yükleme sonrası görülen azalma yüzdelerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p.0.007; p<0.01). Çalışmamızda sıvı cevabını öngörmede PVI, VKİ, LVEDV ve RVEDV için ROC eğrileri analiz edildi. Sadece PVI (p:0.045) parametresi için ROC eğrisi altında kalan alan 0.5'ten anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01; p<0.05). Cevaplı olmayı tahmin etmede PVI için en iyi kesim noktası 19 olarak tespit edildi. Sonuç: PVI gibi dinamik parametrelerin, yatak başı kolay uygulanabilir olmaları, non invaziv olmaları, sıvı cevabını öngörmede ve hedefe yönelik sıvı tedavisini yönetmede etkin yöntemler olmaları nedeniyle rutin pratikte kullanılmalarını önermekteyiz. Gündelik pratikte çok sık uygulanmayan pasif ayak kaldırma yöntemiyle yeterli miktardaki sıvı hızla ve geri dönüşümlü olarak santral kompartmana geçirilebilmektedir. Bu nedenle ilk basamak tedavi olarak düşünülen sıvı replasmanı yerine pasif ayak kaldırmanın daha sıklıkla klinik rutine alınmasını önermekteyiz. Anahtar kelimeler: PVI, Pasif Ayak Kaldırma, Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi