Kanserli çocuklarda tedavi ile ilişkili akut ve kronik kardiyotoksisitenin değerlendirilmesi

ÖZETKANSERLİ ÇOCUKLARDA TEDAVİ İLE İLİŞKİLİAKUT VE KRONİK KARDİYOTOKSİSİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİAmaç:Kardiyotoksisite kanser tedavisi sırasında ortaya çıkan en önemli yan etkidir.Çocukluk çağı kanserlerinde antrasiklinler ortaya çıkan kardiyotoksisiteye rağmen anti -tümor aktiviteleri mükemmel olmasından dolayı çok sık kullanılan ajanlardan biridir.Antikanser tedavi ile ilişkili kardiyotoksisite için risk faktörleri; hastanın cinsiyeti ve tanıyaşı, mevcut kalp hastalığı, diğer kardiyotoksik kemoterapötik ilaçlar, bu ilaçların dozları veuygulama şemaları ve mediyastene yönelik radyoterapi, kalbi etkileyecek cerrahiuygulamalarını içermektedir.Bu çalışmada Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Çocuk Onkoloji BilimDalı (B.D.)'nda, son 10 yılda, lenfoma ve maliyn solid tümör tanısı alan, tedavi ve izlemiyapılan on sekiz yaşından küçük hastalarda akut ve kronik kardiyak toksik etkilerinretrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Hastalar ve Yöntem:01 Ocak 1996-01 Ocak 2006 tarihleri arasında, DEÜTF Çocuk Onkoloji B.D.'ndalenfoma ve maliyn solid tümör tanısı alan, 18 yaşından küçük çocukların tümü analiz edildi.Antrasiklin tedavisi alanlar ve mediyastinel alanı içerecek şekilde radyoterapi uygulananlar ve/ veya mediyastinel alan ve kalbi etkileyecek major veya minör cerrahi yapılan hastalarçalışmaya alındı. Tanı ve tedavilerinin bir bölümünü başka merkezlerde alan ve bu döneme aitayrıntılı epikrizi olmayan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Tüm hastaların hastane dosyaları,Çocuk Onkoloji B.D. dosyaları ve Çocuk Kardiyoloji B.D.'na ait kardiyolojik incelemekayıtları değerlendirildi. Hastaların özgeçmişleri ve soygeçmişleri; mevcut kalp hastalığı,erken yaşta akut miyokard infarktı, koroner arter hastalığı açısından analiz edildi.Bulgular:Toplam 330 hasta değerlendirildi, 109'u (%33) kardiyotoksisite riski olan onkolojiktedavi almıştı, bunların yedisi detaylı epikrizleri olmadığı için çalışmadan çıkarıldı, 102'siçalışmaya dahil edildi.1Bu çalışmaya alınan 102 hastalanın 37'si (%36) kız, 65'i (%65) erkek ve ortanca tanıyaşları 10 yaş (0 - 18 yaş) idi. Hastaların 46'sı (%45) lenfoma ve 56'sı (%55) solid tümörtanısı almıştı, ortanca izlem süresi 3,7 yıl (1 ay-11 yıl) idi. Sadece iki (%2) hastada tanıdöneminde kalp hastalığı mevcuttu ve 11 hastanın soygeçmişi kalp hastalıkları açısındanpozitif idi. Yüz iki hastaya (%33) antrasiklin içeren kemoterapi uygulandı ve 102 hastada dauygulanan kümülatif antrasiklin dozları sınır değerleri aşmamıştı. Ek olarak 27 (%26) hastamediyastinel radyoterapi; 11 (%11) hasta akciğere radyoterapi almıştı, 10 (%10) hastaya kalbietkileyecek major veya minör cerrahi girişim uygulanmıştı. Major kardiyak cerrahi, 102hastadan sadece birine uygulanmış ve bu hastada da henüz kardiyotoksisite izlenmemiştir.İlk tanı döneminde kardiyak değerlendirme sonuçları hastaların %86'sındaulaşılabildi, bunların %86'sı normaldi, %14'ünde kardiyak üfürüm saptanmıştı ki bunların da%92'si fonksiyonel üfürüm idi. Sadece bir hastada (%8) primer hastalığı ile ilişkili kalptutulumu saptanmıştı.Hastaların 14'ünde (%14) kardiyotoksisite saptandı. Bu 14 hastanın ortanca tanı yaşı11 yaş (1-17 yaş) ve kız / erkek oranı 1:1 idi. Kardiyotoksisite gelişme oranı kızlarda %19,erkeklerde %11 bulundu. Bu hastaların %29'unda tanı Hodgkin lenfoma idi. Bu hastalardakalp hastalığı öyküsü yoktu. Aile öyküsü bu hastaların sadece birinde pozitif idi.Kardiyotoksisite gelişen 14 hastada uygulanan kümülatif antrasiklin dozları sınır değerleriaşmamıştı. Antrasiklinlerin intravenöz infüzyon süreleri beş hastada bir saat, 8 hastada dörtsaat ve bir hastada 48 saat idi. Kardiyotoksisite gelişen grupta (n:14), üç hasta mediyastinelradyoterapi, bir hasta akciğere ve mediyastene radyoterapi almıştı. Kardiyotoksisite gelişenhastaların sadece birine cerrahi müdahale (torakotomi ile lenf nodu biyopsisi) yapıldı. Dörthastada akut, sekiz hastada kronik, iki hastada akut ve kronik kardiyotoksisite gelişti.Kardiyotoksisite gelişen hastaların ortanca izlem süresi 4,4 yıl (3-91 ay) idi. Kronikkardiyotoksisite gelişen, aile öyküsü pozitif olan bir hasta yatağında ani ölüm ile kaybedildi.Bu çalışmaya dahil hastaların hiçbirinde akut miyokardit-perikardit sendromu,kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği saptanmamıştır. Tüm hastaların kardiyotoksisiteaçısından izlemleri fizik inceleme, EKG ve EKO ile yapılmıştı. Egzersiz testi, radyonüklidanjiografi, endomiyokardiyal biyopsi hastaların hiç birine yapılmamıştı.Sonuçlar:Antrasiklinler en potent kardiyotoksik kemoterapötikler ajanlardır ve lenfomalar vemaliyn solid tümörler gibi çocukluk çağı tümörlerinin kemoterapi şemalarında yeralmaktadırlar. Bu çok etkili sitostatik ajanın neden olduğu kardiyotoksisite erken2tanımlanmaya ve önlenmeye çalışılıyor olsa da halen kardiyotoksisite klinik olarakkarşılaşılan doz sınırlayıcı bir yan etkidir. Bu genç hasta populasyonunda 5 yıllık sağ kalımoranı %61 bulunmuştur. Bu çalışmadaki kardiyotoksisitesi gelişen hastalar izlemde geçkardiyotoksisite gelişmesi açısından büyük risk taşımaktadır. Çocuk onkoloji hastalarındansağ kalanlarda kardiyotoksisite tümör dışı ölüm nedenlerinin en önde gelenlerinden biridir.Antrasiklin içeren kemoterapi ve / veya kalp fonksiyonlarını etkileyebilecek başka tedavileruygulanan hastaların dikkatli takip edilmeleri, kardiyotoksisitenin erken tanımlanması gerekir.Anahtar kelimeler: Antrasiklin, Radyoterapi, Cerrahi, Kardiyotoksisite, Çocukluk çağı3