Omurilik hasarına bağlı tetraplejik hastalarda üst ekstremite ve el fonksiyonları üzerinde robotik rehabilitasyon, fonksiyonel elektriksel stimülasyon ve iş uğraşı tedavilerinin etkilerinin karşılaştırılması

Giriş ve Amaç: Omurilik hasarı (OH) sonrası tetrapleji gelişen hastalarda, üst ekstremite ve el fonksiyonlarında ortaya çıkan kayıplar kişinin günlük yaşam aktivitelerinde, özellikle kendine bakım aktivitelerinde bağımsızlık düzeyinin kaybına yol açmakta ve yaşam kalitesini ciddi anlamda düşürmektedir. Bu hastalarda üst ekstremite ve el rehabilitasyonu, kapsamlı rehabilitasyon programı içerisinde ön planda yer almalıdır. Son yıllarda tetraplejik hastalarda, üst ekstremite ve ele yönelik yüksek rehabilitasyon teknolojilerinin kullanılırlığı artmıştır. Fonksiyonel elektriksel stimülasyon (FES) uygulamaları, robotik rehabilitasyon, sanal gerçeklik uygulamaları, ayna tedavisi vb. uygulamalar ile ilgili çalışmalar son dekatta literatürde hızla yer almaya başlamıştır. Ancak tetraplejik vakalarda bu rehabilitatif uygulamaların birbirlerine üstünlüğü ile ilgili oldukça az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu durum, klinik pratiğimizde uygun rehabilitatif teknolojilerin seçimi ile ilgili veri düzeyinin yetersiz olmasına yol açmakta ve hem maliyet yönünden zorlayıcı hem de erişimi kısıtlı olabilen teknolojik yöntemlerin, etkin kullanımı açısından sınırlandırıcı olmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda, tetraplejik hastalarda robotik rehabilitasyon, FES ve iş uğraşı tedavilerinin üst ekstremite ve el fonksiyonları üzerine etkilerinin karşılaştırılması ve literatüre bu konuda katkı sunulması amaçlanmıştır. Literatürde bu rehabilitatif yöntemleri tek başına ya da ikili gruplar halinde karşılaştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır, ancak bu üç yöntemi birebir karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Hastalar ve Yöntem: Çalışma, açık etiketli, paralel gruplu, prospektif randomize tasarımda planlandı. OH sonrası tetrapleji tanısıyla yatarak rehabilitasyon programına alınan 30 hasta dahil edildi. Hastalar, kronolojik yatış sıralarına göre blok randomizasyon yöntemiyle 1:1:1 oranında robotik rehabilitasyon, FES ve iş uğraşı gruplarına ayrıldı. Tedavi programında haftada 5 gün konvansiyonel rehabilitasyon programına ek olarak, her bir gruptaki hastaya, haftada 3 seans toplamda 4 hafta olmak üzere, dominant üst ekstremite ve ele yönelik olarak kendi grubundaki rehabilitatif tedavi yöntemi uygulandı. Değerlendirmeler tedavi öncesi ve sonrası olmak üzere, ASIA Omurilik Hasarının Nörolojik Sınıflaması İçin Uluslararası Standartlar Muayene Formu, ASIA Bozukluk Skalası, Modifiye Ashworth Skalası (MAS), el kaba kavrama, lateral kavrama, üç nokta kavrama ve uç uca kavrama güçleri, Dokuz Delikli Çubuk Testi, Jebsen-Taylor El Fonksiyon Testi (JEFT) ve Omurilik Yaralanması Bağımsızlık Ölçeği-III (OYBÖ-III) kendine bakım alt ölçeği ile yapıldı. Bulgular: Robotik rehabilitasyon grubunda toplam üst ekstremite motor skoru (ÜEMS) ve JEFT toplam skorlarında anlamlı artış gözlenmiştir (p<0.05). FES grubunda ÜEMS, parmak fleksör kas gücü, el kaba kavrama ve üç nokta kavrama güçleri, Dokuz Delikli Çubuk Testi, JEFT toplam skoru, JEFT obje toplama ve dolu kutu taşıma skorları ve OYBÖ-III kendine bakım alt ölçeği toplam skorunda anlamlı iyileşmeler saptanmıştır (p<0.05). İş uğraşı grubunda ise ÜEMS, parmak fleksör kas gücü, el kaba kavrama ve lateral kavrama gücü, Dokuz Delikli Çubuk Testi, JEFT toplam skoru ve bazı alt skorlar (cümle yazma, kart çevirme, boş kutu taşıma) ile OYBÖ-III kendine bakım alt ölçeği toplam skoru, banyo yapma-üst beden ve bakım-süslenme alt başlıklarında anlamlı gelişmeler kaydedilmiştir (p<0.05). Gruplar arasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Tüm tedavi modalitelerinde yüksek hasta memnuniyet oranları bildirilmiştir. Sonuç: Çalışmamızda, OH'ye bağlı tetraplejik hastalarda üst ekstremite ve el fonksiyonları üzerine robotik rehabilitasyon, FES ve iş uğraşı tedavilerinin etkileri karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. Her üç tedavi yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlük gözlenmemekle birlikte, tüm gruplarda tedavi öncesine göre farklı parametrelerde anlamlı düzeyde fonksiyonel iyileşmeler elde edilmiştir. Bu sonuç, her tedavi yaklaşımının farklı nörofizyolojik yollarla iyileşme süreçlerine katkı sunduğunu ortaya koymaktadır. Robotik rehabilitasyonun, OH sonrası erken dönemde, özellikle proksimal kas gruplarında daha yararlı olabileceği, FES'in özellikle geç dönemde hem proksimal hem de distal kas gruplarını aktive edebilme potansiyeli sayesinde, motor kontrolün yeniden eğitimi sürecinde çok yönlü katkı sağlayabileceği düşünülmektedir. İş uğraşı tedavisinin ise her dönemde etkinliği ile hem kaba hem de ince motor becerileri, proksimal ve distal kas gruplarını hedef alarak fonksiyonel bağımsızlığı destekleyebileceği düşünülmektedir. Ayrıca iş uğraşı tedavisi, ileri teknoloji gerektirmemesi, düşük maliyetli, uygulanabilir olması nedeniyle maliyet-etkinliği ve klinik pratikte kolay erişilebilirliği açısından da öne çıkmaktadır. Bulgular, tedavi programlarının hastanın nörolojik yaralanma seviyesi, olay süresi ve bireysel gereksinimlerine göre planlanmasının önemini vurgulamaktadır.