On yıllık tiroidektomi sonuçlarının değerlendirilmesi

Amaç: Tiroidektomi yapılan hastaların komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi, serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinin hipokalsemiyi öngörmedeki yerinin saptanması, intraoperatif sinir monitörizasyonunun duyarlılık ve özgüllük değerlerinin araştırılması, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu ve nihai patoloji sonucu arasındaki korelasyonun araştırılması. Yöntem: Ocak 2009 – Aralık 2019 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalında total, tamamlayıcı ve hemitiroidektomi yapılan ardışık 739 hasta çalışmaya kabul edildi. Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet), preoperatif özellikleri (revizyon cerrahi gerekçeleri, preoperatif vokal kord paralizisi varlığı, retrosternal uzanımın olup olmadığı, otoantikor varlığı), postoperatif dönemde gelişen vokal kord paralizisi, hipokalsemi, hematom, şilöz fistül, seroma ve yara yeri enfeksiyonu gibi komplikasyonlar ve görülme süreleri, ameliyata ve patolojik incelemeye ait özellikler (ameliyatın tipi, primer cerrahın deneyimi, boyun diseksiyonu varlığı, dren yerleştirilip yerleştirilmediği, paratiroid ototransplantasyonu yapılıp yapılmadığı, İİAB sonucu, tiroidektomi materyalinin ağırlığı, spesmende paratiroid bezi varlığı, patolojik değerlendirme sonucunun malign ya da benign olması, malign patolojiler için T evresi, tiroidit patoloji varlığı) incelemeye alındı. Bunların yanı sıra ameliyat sonrası kalsiyum ve parathormon değerleri ve intraoperatif sinir monitörizasyonu (İOSM) yapılarak elde edilen diseksiyon öncesi ve sonrası reküren larengeal sinirlerin (RLS) elektromiyografi (EMG) yanıtları değerlendirildi. Ameliyat sonrası tek bir ölçümde serum kalsiyum değeri 8.0 mg/dl'nin altına düşen hastalar hipokalsemik grup olarak kabul edildi. On iki aydan daha uzun süren hipokalsemi kalıcı, 12 aydan daha kısa süren hipokalsemi ise geçici hipokalsemi olarak tanımlandı. Operasyon sırasında RLS'ye verilen 1 miliamperlik uyarıdan 100 mV' tan daha düşük amplitüdlü yanıt alınması sinyal kaybı olarak değerlendirildi. On iki aydan daha uzun süren vokal kord paralizisi kalıcı, 12 aydan daha kısa süren vokal kord paralizisi ise geçici vokal kord paralizisi olarak tanımlandı. Bulgular: 739 hastanın 70'inde (%9.5) ameliyat sonrası hipokalsemi geliştiği saptandı. Geçici ve kalıcı hipokalsemi açısından yapılan değerlendirmelerde ise 54 (%7.3) hastada geçici, 16 (%2.2) hastada ise kalıcı hipokalsemi saptandı. Olguların demografik, patolojik ve operasyon özellikleri incelendiğinde hipokalsemik ve normokalsemik gruplar arasında yaş, cinsiyet, Graves hastalığı öyküsü, malign patoloji, paratiroid bezi otoimplantasyonu açısından istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (p0.05). Postoperatif hipokalsemi gelişmesi açısından tiroid cerrahi öyküsü, retrosternal uzanım, insidental paratiroidektomi, artmış tiroid gland ağırlığı, T3 ve T4 tümör evresi, tamamlayıcı tiroidektomi, santral ve lateral boyun diseksiyonu yapılmış olması, operasyon lojunda dren varlığı ve öğretim üyesi cerrahilerinin istatistiksel açıdan anlamlı farkla yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı (p<0.05). Kalıcı hipokalsemi gelişmesi açısından ise tiroid cerrahi öyküsü, retrosternal uzanım, T3 ve T4 tümör evresi, tamamlayıcı tiroidektomi, santral ve lateral boyun diseksiyonu yapılmış olması ve operasyon lojunda dren varlığının istatistiksel açıdan anlamlı bir farkla yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı (p<0.05). Tiroidektomi sonrası ilk 24 saatte ölçülen PTH değerinin 9.85'in altında olmasının %80.0 duyarlılık, %71.1 özgüllükle; ilk 24 saatte ölçülen Ca değerinin 8.46'nın altında olmasının %75.7 duyarlılık, %86.3 özgüllükle ameliyat sonrası hipokalsemi gelişimini öngördüğü tespit edildi. Ameliyat sonrası 61 hastada geçici, beş hastada ise kalıcı vokal kord paralizisi saptandı. Toplamda 1300 risk altındaki RLS'den 67'sinde vokal kord paralizisi saptandı. Geçici ve kalıcı vokal kord paralizisi oranları; hasta bazında %8.3 ve %0.7, risk altındaki sinir bazında ise %4.7 ve %0.4 olarak saptandı. Postoperatif vokal kord paralizisi meydana gelmesi açısından revizyon cerrahisi, bilateral santral boyun diseksiyonu yapılmış olması, cerrahinin boyutu ve operasyon lojunda dren varlığının istatistiksel olarak anlamlı yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı (p<0.05). Operasyon sonunda RLS'lerden alınan yanıtlar için eşik değer 100 mV olarak kabul edildiğinde İOSM'nun %67.2 duyarlılık, %98.2 özgüllük, %64.3 pozitif öngörü, %98.2 negatif öngörü değeri ile postoperatif vokal kord paralizisini öngördüğü hesaplandı. Operasyon sonrası hematom gelişme oranı %2.2, seroma gelişme oranı %3.7, yara yeri enfeksiyonu gelişme oranı %0.01, şilöz fistül gelişme oranı %0.5 olarak hesaplandı. Hematom gelişimi açısından erkek cinsiyet, retrosternal uzanım, lateral boyun diseksiyonu yapılmış olması, öğretim üyesi cerrahileri ve operasyon lojuna dren yerleştirilmiş olan cerrahilerin yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı. Seroma gelişimi açısından ise ileri yaş olguların istatistiksel anlamlı farkla daha yüksek riske sahip olduğu saptandı. Çalışmamızda 33 (%7.1) hasta Bethesda I, 104 (%22.3) hasta Bethesda II, 37 (%7.9) hasta Bethesda III, 35 (%7.5) hasta Bethesda IV, 208 (44.5) hasta Bethesda V, 50 (%10.7) hasta Bethesda VI İİAB patoloji sonucuna sahip idi. Her bir Bethesda grubundaki malignite oranları ise sırasıyla %51.5, %36.5, %70.3, %65.7, %76.0 ve %100.0 olarak hesaplandı. Sonuç: Ameliyat öncesi özellikler, ameliyat özellikleri ve patolojik tetkik sonuçları komplikasyon gelişebilecek risk gruplarını belirlemede yardımcıdır. Ameliyat sonrası ilk 24 saatte ölçülen parathormon ve kalsiyum değerleri hipokalseminin erken postoperatif dönemde öngörülmesini ve riskli hastaların belirlenerek güvenli yönetimini sağlayabilmektedir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu, ameliyat sonrası normal vokal kord hareketini öngörmede yüksek özgüllük ve negatif öngörü değerlerine sahiptir. Anahtar Kelimeler: Tiroidektomi, komplikasyon, hipokalsemi, vokal kord paralizisi, intraoperatif sinir monitörizasyonu