Prediyabetik bireylerde tip 2 diyabet gelişiminin engellenmesi için verilen yaşam tarzı değişikliklerine hasta uyumunu etkileyen faktörlerin saptanması

T.C.DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TESTIP FAKÜLTESA LE HEK ML ĞANAB L M DALIPRED YABET K B REYLERDET P 2 D YABET GEL Ş M N NENGELLENMES Ç N VER LEN YAŞAMTARZI DEĞ Ş KL KLER NE HASTA UYUMUNUETK LEYEN FAKTÖRLER N SAPTANMASIDR. DEN Z BESLERUZMANLIK TEZZM R- 2006T.CDOKUZ EYLÜL ÜN VERS TESTIP FAKÜLTESA LE HEK ML ĞANAB L M DALIPRED YABET K B REYLERDET P 2 D YABET GEL Ş M N NENGELLENMES Ç N VER LEN YAŞAMTARZI DEĞ Ş KL KLER NE HASTA UYUMUNUETK LEYEN FAKTÖRLER N SAPTANMASIUZMANLIK TEZDR. DEN Z BESLERIIÖnsözAile Hekimliği Anabilim Dalı'nda çalışmaya başladığım ilk günden itibaren banabilgi yanı sıra güç veren sayın hocalarım Yrd. Doç. Dr. Nilgün Özçakar ve Yrd. Doç. Dr.Vildan Mevsim'e teşekkür ediyorum. Yepyeni bir bölüm olmanın verdiği sıkıntıları kendiözveri ve katkılarıyla aşmama yardımcı olan sayın Prof. Dr. Dilek Güldal'a teşekkürlerimisunarım. Çalışmamın planlanmasındaki yardımları için Prof. Dr. Gül Ergör'e, hastalarınyönlendirilmesi ve önerileri için Endokrinoloji bilim dalı başkanı Prof. Dr. Sena Yeşil veekibine teşekkür ediyorum. Eğitimimde katkısı olan tüm hocalarıma ve bilgilerinipaylaşmaktan kaçınmayan, hekimlik mesleğinin inceliklerini gösteren tüm meslektaşlarımateşekkür ediyorum.Bu zorlu yolda, kendi yoğun çalışma temposuna rağmen beni hiç yalnız bırakmayaneşim Dr. Evren Besler'e teşekkür ediyorum. Bugünlere gelmemde hiçbir fedakârlıktankaçınmayan ve her zaman destek olan, eğitici kimlikleri ve aydın görüşleri ile doğrularıbulmamda bana ışık tutan, anne ve babama, eğitimim sırasında yaşadığım tüm zorluklararağmen bana gülmeyi hatırlatan ablam ve kardeşime teşekkür ediyorum. Her zaman kaçıpsığınabildiğim, tüm dertlerimi dinleyen, birkaç savaş ve birçok zorluğu atlatmış olan ailemizinçınarı anneanneme, bizlere verdiği emekler adına bu tezi ilk eserim olarak armağan etmeyi,karşılığı olamayacağını bilmeme rağmen, uygun görüyorum.Dr. Deniz Besler10-04- 2006IIIÇ NDEK LER1. Giriş 32. Amaç 43. Genel Bilgiler 51. Diyabetes Mellitusun Tarihçesi 52. Diyabetes Mellitusun Etiyolojik Sınıflandırması 63. Tip 1 Diyabetes Mellitus 74. Tip 2 Diyabetes Mellitus 85. Gestasyonel Diyabetes Mellitus 116. Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) ve Bozulmuş AçlıkGlukozu (BAG) 127. Prediyabet 138. Epidemiyoloji 149. Obezite 1710. Diyabet ve Ekonomi 1711. Diyabeti Önleme veya Geciktirme Girişimleri 1912. Diyabet Önlenebilir Bir Hastalıktır 2113. Diyabetik Hastalar çin Diyetin Özellikleri 2314. Fizik Aktivitenin Arttırılması Ve Egzersiz Önerileri 2515. Diğer Öneriler 264. Gereç ve Yöntem 284.1. statistiksel Analiz 335. Bulgular1. Yaş 342. Cinsiyet 353. Medeni Hal 354. Öğrenim Durumu 365. Çocuk Sayısı 366. Menstrüel Siklus 367. Gestasyonel Diyabet 378. Çocukluk Çağında ve Adolesan Çağda Kilo Durumu 379. Geçirilmiş Ameliyat 37IV10. Aile Öyküsü 3811. Aile ile Yaşanan Dönemdeki Alışkanlıklar 3912. Çalışma Başlangıcında Yaşam Biçimleri 4013. Çalışma Başlangıcında Hastaların Kullandıkları laçlar 4314. Çalışma Başlangıcında Ölçülen Veriler 4415. Başlangıçtaki Biyokimyasal Veriler 4516. Anket Sonuçları 4617. Çalışma Sonunda Ölçülen Veriler 4918. Başlangıçtaki Değerler ve Son Değerler Arasındaki Fark 5019. Diyabet Tanısı Alan Hastaların Özellikleri 5120. Çalışma Sonunda Biyokimyasal Veriler 526. Tartışma 557. Sonuç ve Öneriler 618. Kaynaklar 62Ek 70VTABLO L STESTablo 1: Glukoz Hemostazis Spektrumu Ve Diyabetes Mellitus 10Tablo 2: ADA kan glukoz düzeyi ölçütleri 11Tablo 3: Yönlendiren Birimler 28Tablo 4: Yaş Gruplarına Göre Dağılım 34Tablo 5: Cinsiyet 35Tablo 6: Medeni Hal 35Tablo 7: Öğrenim Durumu 36Tablo 8: Kadınların Menapoz, GDM, ri Bebek Doğurma Öyküleri 37Tablo 9: Aile Öyküsü 38Tablo 10: Aile le Yaşanan Dönemdeki Alışkanlıklar 39Tablo 11: Çalışma Başlangıcında Hastaların Kullandıkları laçlar 43Tablo 12: Çalışma Başlangıcında Ölçülen Veriler 44Tablo 13: Başlangıç Biyokimyasal Verileri 45Tablo 14: Anket Sonuçları 46Tablo 15: Çalışma Sonunda Ölçülen Veriler 49Tablo 16: Başlangıçtaki Değerler Ve Son Değerler Arasındaki Farklılık 50Tablo 17: Diyabet Tanısı Alan Hastaların Özellikleri 51Tablo 18: Diyabet Gelişen Hastaların Özellikleri 51Tablo 19: Çalışma Sonunda Biyokimyasal Veriler 52Tablo 20: Antihiperlipidemik laç Kullanmayan Hastaların Lipid Değerleri 53Tablo 21: Kontrol Grubunda Antihiperlipidemik laç Kullanmayan HastalarınLipid Değerleri 54ŞEK L L STESŞekil 1: Prediyabetik hastalar için izlenecek yol 14Şekil 2: Dünyada Tahmini Diyabetli Hasta Sayısı 15Şekil 3: Tip 2 Diyabet Pandemisinin Nedenleri 16Şekil 4: Hastaların Çalışmaya Katılımı ile lgili Akış Şeması 30Şekil 5: Yaş Dağılımı 56VIKISALTMALARADA: Amerikan Diyabet BirliğiAKŞ: Açlık kan şekeriBGT: Bozulmuş glukoz toleransıBAG: Bozulmuş açlık glukozuCDC: Centers For Disease ControlDEÜTFH: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi HastanesiDPP: Diabetes Prevention ProgramFDA: Food and Drug AdministrationGDM: Gestasyonel Diyabetes MellitusHDL: High-dansity lipoproteinsLDL: Low-dansity lipoproteinsKAH: Koroner Arter HastalığıKg: KilogramM: MetreMODY: Maturity onset diabetes of the youngNHIS: National Health Interview ServiceNHANES: National Health And Nutrition Examination SurveyNIDDM: Non- nsülin Dependent Diabetes MellitusOGTT: Oral glukoz tolerans testiPCOS: Polikistik Over SendromuSD: Standart derivasyonSPSS: Statistical Package For Social SciencesTG: TrigliseridTRIPOD: Troglitazone in the Prevention of DiabetesTURDEP: Turkish Diabetes Epidemiology StudyXENDOS: Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects StudyVIIÖZETPrediyabetik Bireylerde Tip 2 Diyabet Gelişiminin Engellenmesi çin Verilen Yaşam TarzıDeğişikliklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörlerin SaptanmasıDr. Deniz Besler, DEÜTF, DEÜTF Aile Hekimliği Anabilim Dalı nciraltı / zmirDiyabet vakalarının yaklaşık %90'ını oluşturan tip 2 diyabet önlenebilir birhastalıktır. Prediyabetik dönemdeki hastalarda diyabet gelişiminin önlenmesi, kalıcı davranışdeğişikliği ile sağlanabilmektedir. Bu tezde, prediyabetik bireylerde diyabet gelişmesininönlenmesi veya geciktirilmesi için önerilen yaşam biçimi değişikliklerine uyumun AileHekimliği yaklaşımı ile arttırılabileceği gösterilmek istenmiştir.Bu amaçla randomize kontrollü, açık bir çalışma planlanmıştır. Çalışma kriterlerineuygun olan ve katılmayı kabul eden hastaların anamnezleri alınıp, fizik muayeneleri yapılarakyaşam biçimleri, beslenme alışkanlıkları, fizik aktivite alışkanlıkları, uyku düzenleri gibisoruları içeren anket uygulanmıştır.Hastalar altı ay süresince takip edilmiştir. Kontrol grubu, yalnızca endokrinolojipolikliniği tarafından izlenmiştir. Deney grubuna ise ek olarak aile hekimliği disipliniözelliklerine dayanan kapsamlı sağlık hizmeti verilmiştir. Bu çerçevede deney grubundakihastalara diyabet ile ilgili geniş bilgi verilmesi yanı sıra diyet, egzersiz ve yaşam biçimideğişiklikleri ile ilgili periyodik görüşmeler yapılmıştır.Deney grubunda, kontrol grubuna göre daha yüksek oranda fizik aktivite alışkanlığıgelişmiştir ve yine benzer şekilde beslenme alışkanlıklarında olumlu davranış değişikliğiolduğu görülmüştür. Deney grubunda ortalama 4,11 kg kilo kaybı ve VK 'inde 1,54 kg/m²azalma olduğu görülmüştür ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Asymp. Sig.(2-tailed)=0.001). Kontrol grubunda kilo kaybı olmamış, ortalama 0,36 kg kilo alımı olduğugörülmüştür. VK 'nde ortalama 0,15 kg/ m² kadar artış gözlenmiştir. Açlık kan şekerindeçalışma sonunda ortalama -6,14 mg/dl değişiklik deney grubu için anlamlı olarak bulunmuştur(p=0,035).Deney grubunda yaşam biçimi değişikliklerine uyumun arttırılması hedefine büyükoranda ulaşılmıştır. Kilo kaybı ve VK 'inde azalma yanı sıra çalışma planlanırken süreninkısıtlılığı nedeni ile ulaşacağımızı tahmin edemediğimiz açlık kan şekeri seviyesinde azalmada elde edilmiştir. Aile hekimliği yaklaşımı ile hedeflere daha yüksek oranlarda ulaşıldığıgörülmüştür.Anahtar kelimeler: Prediyabet, yaşam tarzı değişikliği, aile hekimliği.1AbstractFactors that effects the adherence to the lifestyle changes which prevents type 2diabetes progression in prediabetic patientsDr. Deniz Besler, DEÜTF, DEÜTF Department Of Family Practice, Inciralti / Izmir.Approximately 90% of the diabetic cases are type 2 diabetes, which can be prevented.Permanent behaviour changes prevents the improvement of diabetes for the patients in theprediabetic process. In this thesis, it has been emphasized that Family Physicians' approachcan increase the adaptation to the recommended lifestyle which has been proved to prevent ordelay type 2 diabetes.Hence, an open randomized controlled study has been planned. We took the detailedhistories of the patients that are in line with our criteria and have accepted to participate inour study. The patients are examined and given a survey regarding their lifestyle, eating,sleeping and pyhsical activity habits.The patients are observed for a 6 months' time of period. The control group is onlyobserved by endocrinology policlinics. Experiment group is given an additional healthsupport in line with the discipline of family medicine. Not only a broad knowledge of diabetesis conveyed to the experimental group, but also a diet and exercise programme as well as thenecessary changes in their lifestyles are also periodically emphasized during the on-goinginterviews.The experiment group have gained more physical activity habit, compared to thecontrol group and additionally observed to have a positive improvement in their eating habit.In the experiment group there have been approximately 4,11 kg weight loss and a decrease of1,54 kg/m² in BMI (Body Mass Index) which is statistically significant (Asymp. Sig.( 2-tailed ) = 0.001). In the control group no weight loss has been observed, on the contrary theyhave gained approximately 0,36 kg and there occured 0,15 kg/m² increase in BMI. In theexperiment group, 6,14 mg/dl decrease in the fasting blood glucose level was obtained whichseems to be meaningful in terms of our study ( p=0,035).In the experiment group, the target of adherence in the change of lifestyle has beenreached significantly. Due to the limited time of the study fasting blood glucose level was notexpected to be in such a decreasing trend as well as the loss of weight and a decrease in theBMI. Thanks to the family practiotioner's approach, the targets are more easily and quicklyachived.Key Words: Prediabetes, lifestyle changes, family practitioner.21. G R ŞPrediyabet bozulmuş glukoz toleransı (BGT), bozulmuş açlık glukozu (BAG) veya herikisinin varlığı olarak tanımlanmıştır. BGT standart oral glukoz tolerans testi uygulamasındaniki saat sonra, kan glukoz değerinin 140-199 mg/dl arasında olmasıdır. Bu değerler normalsınırların üstünde olmasına rağmen diyabet sınırının altındadır. BAG ise 8-12 saatlik açlıksonrası kan glukoz değerinin 100-125 mg/dl arasında olmasıdır. Bu değerler normal sınırlarüstünde olmasına rağmen diyabet sınırının altındadır. Bu iki duruma prediyabet denmektedir.Diyabetik dönem öncesinde çoğu hasta prediyabetik dönemden geçmektedir (1,2).Ekonomik olarak diyabet giderek artan bir yük oluşturmaktadır. Bunun sebepleriarasında diyabet prevalansındaki artış yanı sıra diyabetli hastaların yaşam süresininuzamasıyla eklenen komplikasyonların maliyetleri bulunmaktadır. Artan diyabet insidansı ilekomplikasyonların insidansı da artmaktadır. Diyabetli hastaların sağlık masraflarının,diyabetli olmayan bireylere göre 2,4 ile 2,6 kat daha fazla olduğu saptanmıştır (3). Diyabet,uzun dönemde makrovasküler ve mikrovasküler birçok hastalığa sebep olmaktadır. Bunlarkalp ve damar hastalıkları, hipertansiyon, inme, nöropati, nefropati, retinopati, ayak ülserlerigibi ciddi hastalıklardır. Bunları önlemek için çok titiz bir glisemik kontrol sağlanmayaçalışılsa bile başarı oranı düşüktür. ABD'de, Centers For Disease Control (CDC) vePrevention Diabetes Cost-Effectiveness Study Group tarafından yapılan çalışmada henüzsemptomatik olmadan yapılan taramalarla, diyabetin prediyabet aşamasında saptanması ilesemptomatik olduktan sonraki dönemde saptanması karşılaştırılmıştır. Tarama ve erkendönemde tedavi yaklaşımları ile yaşam boyu böbrek yetmezliğine yakalanma %26, körlük%35, alt ekstremite amputasyonları %22 oranında azalmıştır (3).Tip 2 diyabetin önlenmesi veya geciktirilmesi mümkündür, yapılan geniş kapsamlıçalışmalarla farmakolojik ajanlar yanı sıra yaşam biçimi değişikliklerinin başarısıgösterilmiştir. DPP çalışmasında beslenme, egzersiz, vücut ağırlığı kontrolü ile özelliklediyabete yatkın etnik gruplarda tip 2 diyabetin %58 gibi büyük bir oranda önlenebildiğigösterilmiştir. Bunun için, vücut ağırlığının %7'si kadar kilo kaybının ve haftada 700 kaloriharcatacak egzersizin yeterli olduğu gösterilmiştir (4).Diyabetin ortaya çıkışını önlemek, ülkelerin sağlık politikalarının bir parçası olmayolundadır. Kanada'da bu düşünce ile gençliği hedef alan çalışmalar yapılmaktadır. Bunlar 5-13 yaş grubuna yönelik sağlıklı beslenme alışkanlıkları kazandırma çalışmaları ve 14-18 yaşgrubuna yönelik egzersizin hayatın bir parçası olması için yapılan kampanyalardır (5).3Fazla kilo, obezite ve özellikle abdominal obezite, fiziksel inaktivite, gestasyoneldiyabet tip 2 diyabet insidansını arttıran faktörler arasındadır (6). Obezite günümüzde 300milyondan fazla insanın sorunudur. Yalnızca son 7 yılda %50 artış gözlenmiştir. Tip 2diyabeti olanların %90 kadarının normalden kilolu olduğu saptanmıştır (7,8).2. AMAÇDiyabet vakalarının yaklaşık %90'ını oluşturan tip 2 diyabet, önlenebilir birhastalıktır. Buna rağmen diyabet prevalansında artış görülmektedir. Bunun nedenleri;prediyabetik dönemdeki hastaların tespitindeki eksiklikler ve diyabet gelişimini önleyen kalıcıdavranış değişikliğinin gerçekleştirilememesidir. Altta yatan nedenler ilgi çekici bir konudurve araştırılması gereken bir alandır. Bu tez, prediyabetik bireylerde diyabet gelişmesininönlenmesi veya geciktirilmesi için önerilen yaşam biçimi değişikliklerine hastaların uyumunuinceleyerek, Aile Hekimliği yaklaşımıyla bunun arttırılabileceğini göstermeyihedeflemektedir. Bu amaçla, hastaların sorunlarına ve ihtiyaçlarına göre bireysel planlargeliştirilerek yaşam biçimlerini değiştirmeleri sağlanacak ve böylece tip 2 diyabetinönlenmesi veya geciktirilmesi hedefine ulaşmak mümkün olacaktır.43. GENEL B LG LER3. 1. Diyabetes Mellitus ve TarihçesiDiyabetes (Yunanca) Mellitus (Latince), ballı sıvının bol akıntısı anlamınagelmektedir(95). Diyabetten ilk olarak bahseden Hintli doktorlar Charaka ve Sushrata (MS600), diyabetin iki formu olduğunu söylemiştir ve daha çok bugün tip 1 (insülin bağımlı)diyabet olarak adlandırdığımız durumu tanımlamışlardır. Sushruta ayrıca diyabetli hastalarınidrarını `ballı idrar' olarak isimlendirmiştir. Buna benzer bir tanımlama Çin'de yapılarak,karıncaların diyabetli insanların idrarına geldiklerini söylemiştir. Tarihte Galen, Avisenna,Paraselsus da diyabetten bahsetmişlerdir. Maimonides (1135-1204), soğuk Avrupaülkelerinde diyabetin nadir görülmesine karşın sıcak Afrika ülkelerinde sıkça görüldüğünügözlemlemiştir(94).18 ve 19. yüzyılda daha az semptomatik bir alt tipten bahsedilmiştir. Ciddi glukozüriile tanımlanan ve sıklıkla ileri yaş gruplarına mensup şişman insanlarda görülen bu tipte kilokaybı olmadığı belirtilmiştir. Bu tanımlama bugün tip 2 diyabet olarak kabul edilen tipeyakındır.Thomas Willis (Londra, 1621-1675), diyabetik idrarın şekerli tatta olduğundan,1766'da Matthew Dobson ise diyabetik serumun şekerli tadından bahsetmiştir. Fehling'inkeşfettiği biyokimyasal test ile diyabetik idrardaki şeker ancak 1840'larda tespitedilebilmiştir. Benedikt'in keşfettiği idrar testi (1911), gelecek dekatlarda diyabet kontrolüiçin en önemli yöntem olmuştur. 1919'da Folin ve Wu kanda şeker ölçüm testinigeliştirmiştir.Osler kitabında (1892), diyabetes mellitus ve insipidusu net olarak tanımlayarak farklıolduklarını göstermiştir. Hastalığın beslenme ile ilgili olduğunu, idrar ve kanda şekerbiriktiğini ve idrar miktarının arttığını söyleyerek akut ve kronik formundan bahsetmiştir.Ancak her iki form arasında çok fazla fark olmadığını, akut formun daha genç yaşlardabaşladığını, daha hızlı ilerlediğini ve hastanın hızla zayıfladığını belirtmiştir. Ayrıca lipojeniktip obezite ile bağdaştırılan, nörotik tip sinir sistemindeki hasarlara bağlı gelişen, pankreatiktip pankreastaki hasara bağlı gelişen üç alt tipten bahsetmiştir.1870'lerde Bouchardat diyabetik hastalarda besin kısıtlamasının faydalı etkilerindenbahsetmiştir. Glukozüri ve ketonüri ile birlikte, majör semptom ve işaretlerin azaldığı ya da5kaybolduğunu gözlemlemiştir. Diyabetli hastalar için beslenme önerileri bu dönemdebaşlamıştır.Van Mering ve Minkowski köpeklerde pankreasın çıkartılması ile glukozüri geliştiğinigöstermişler ve pankreasın internal sekresyonunu postüle etmeyi başarmışlardır. Banting'e bugelişme, insülinin izolasyonu ile pankreatik hastaların tedavi edilebilmesi fikrini vermiş ve1921'de Nobel ödülünü kazanmasını sağlamıştır (94). Tedavide insülinin kullanılmayabaşlanması ile birlikte bir sınıflama oluşmuştur; insüline bağımlı diyabetes mellitus,insülinden bağımsız diyabete mellitus ve diğerleri.Diyabetes mellitus, tipik semptomlar olsun ya da olmasın hiperglisemi ile giden kronikilerleyici mikrovasküler, makrovasküler hastalıklara yol açabilen bir grup metabolikbozukluktan oluşur. Ölüm sıklıkla makrovasküler komplikasyonlara bağlı olarakgerçekleşmektedir. Yaşam süresini, özellikle kardiyovasküler hastalıklar eklendiğinde 15 yılkadar kısalttığı düşünülmektedir (9). Kronik hiperglisemi; insülin sekresyonundaki defekteveya insülin etkinliğindeki azalmaya ya da her ikisinin birden varlığına bağlıdır. Uzundönemde organ hasarına özellikle de göz, böbrek, sinir, kalp ve kan damarlarında hasaraneden olmaktadır. Sınıflandırma hiperglisemiye sebep olan patoloji göz önündebulundurularak yapılmaktadır. Daha önceleri tedavi rejimi veya hastalığın başladığı yaşa göreyapılan sınıflama günümüzde hiperglisemiye neden olan patoloji göz önüne alınarakyapılmaktadır.3. 2. Diyabetes Mellitusun Etiyolojik Sınıflandırması (10)1. Tip 1 diyabetOtoimmün•dyopatik•2. Tip 2 diyabet3. Diğer spesifik tiplerBeta hücre fonksiyonunun genetik defektleri•A. Hepatosit nükleer transkripsiyon (HNF) faktör 4α (MODY 1)B. Glukokinaz (MODY 2)C. HNF-1α (MODY 3)6D. nsülin promotor faktör (IPF) 1(MODY 4)E. HNF-1β (MODY 5)F. NeuroD1 (MODY 6)G. Mitokondriyal DNAH. Proinsülin veya insülin konversiyonunsülin etkisinde genetik defektler•A. Tip a insülin direnciB. LeprekanuzimC. Rabson-Mendenhall sendromuD. Lipodistrofi sendromlarıEkzokrin pankreas hastalıkları: Pankreatit, pankreatektomi, neoplazi, kistik•fibrozis, hemakromatozis, fibrokalküloz pankreatopatiEndokrinopatiler: Akromegali, cushing sendromu, glukagonoma•feokromatisoma, hipertiroidism, somatostatinoma, aldosteronomalaç veya kimyasal maddelere bağlı gelişen: Pentamidin, nikotinik asid,•glikokortikoidler, tiroid hormonu, diazoksid, β-adrenerjik agonistler,tiazidler, fenitoin, α-interferon, proteaz inibitörleri, klozapin, beta blokerlerEnfeksiyonlar: Konjenital rubella, sitomegalovirus, coxsakie virus•mmun diyabetin nadir şekilleri: `Stiff-man' sendromu, anti-insülin reseptör•antikorlarDiğer genetik sendromlar: Down sendromu, klienefelter sendromu, turner•sendromu, wolfram sendromu, friedreich ataksisi, huntington koresi,laurence -moon-biedl sendromu, myotonik distrofi, porfiri, prader-willisendromu4. Gestasyonel diyabetes mellitus3. 3. Tip 1 Diyabetes MellitusTip 1 diyabet, insülinin tamamen ya da tama yakın eksikliğinin neden olduğu ketozismevcudiyeti ile tanımlanır. β-hücrelerinin immünolojik tahribi tip 1 diyabetin etiyolojik7temelini oluşturur. Tanı konulduğunda adacık hücrelerine, endojen insüline ve/veya adacıkhücrelerinin antijenik bileşenlerine karşı dolaşımdaki antikor mevcudiyeti vardır ve bundandolayı otoimmün bir mekanizma düşünülür. Hastalar genellikle zayıftır, tanı öncesinde hızlıkilo kaybı öyküsü bulunur. Her yaşta gelişebilse de sıklıkla 20 yaşından önce görülür. Diyabettanısı konan hastaların yaklaşık %10 kadarı tip 1 diyabetiktir. Hastanın yaşamınısürdürebilmesi için ekzojen insülin ihtiyacı vardır.mmun mekanizma ile oluşan tip 1 diyabete, tip 1A denir ve bu tipte beta hücreleri,otoimmun mekanizma ile yıkılır. Beta hücrelerinin harabiyeti %80'lere varınca semptomlarortaya çıkar. Bu durumda adacık hücrelerine karşı antikor (ICA), insüline karşı antikor (AIA)ve glutamik asid dekarboksilaza karşı antikor (antiGAD) oluşmaktadır.dyopatik tip1 diyabete, tip1B denir ve bu tipte insülinopeni bulunmaktadır. Tüm tip 1diyabetin %10 kadarını oluşturur. Beta hücrelerinin otoimmun yıkımına ilişkin immünolojikgöstergeler mevcut değildir.Tip 1 diyabetin gelişiminde çeşitli safhalar görülmektedir. lk olarak genetik eğilim roloynamaktadır. kinci dönemde, genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlerletetiklenmektedir. Üçüncü dönemde, immun mekanizmaların uyarılması ile hücre hasarıoluşmaktadır. Son dönemde ise adacık beta hücrelerinin %80'den fazla harabiyeti sonrasındaklinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Bu ilerleme çok hızlı olduğunda hastalar ketoasidoz ilebaşvurmaktadır. Bu süreç bazen uzun yıllar sürebilmekte, hasta bu sırada prediyabetik safhadabulunmaktadır. Genetik yatkınlığı bulunan ve prediyabetik olan hastalarda bazı önleyiciçalışmalar yapılmaktadır. Diabetes Prevention Trial-1 (diyabetin önlenmesi çalışması-1), TheDiabetes Control and Complications Trial (diyabet kontrolü ve komplikasyonları çalışması),Immun Intervention Trials in New-Onset Type-1 Diabetes (yeni başlamış tip-1 diyabetinimmun müdahalesi çalışması) gibi. Ancak bu çalışmalar henüz uygulamaya konulacak kadargüvenilir değillerdir.3. 4. Tip 2 Diyabetes MellitusEtiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır ancak heterojen bir yapıdadır. Tüm diyabetvakalarının yaklaşık %90 kadarı bu gruba girmektedir. Genetik ve çevresel faktörler vebunların birbirleri ile etkileşiminin rol aldığı bilinmektedir. Çoğunlukla erişkin yaşta, çok azbir kısmı çocukluk çağında başlamaktadır. Prevalans yaşla artar. Antikorlar negatiftir.Hastaların 1/5'i insülinle tedavi olur, insülin kesildiğinde bile kolay kolay ketoasidoza8girmezler. Mevcut insülin miktarı ketoasidozu önlemeye yetse de hiperglisemiyiönleyememektedir. Hastaların %85'i şişmandır, periferik dokuların insüline yanıtı azalmış,insüline karşı direnç gelişmiştir. Yağlanma daha çok abdominal bölgededir. Bel kalça oranıartmıştır. Klasik semptomlar; poliüri, susuzluk, tekrarlayan görme bozukluğu, parestezi,halsizlik olup hiperglisemi ve ozmotik diüreze bağlıdır. Tip 2 diyabetli hastaların çoğundahiperglisemi rastlantısal olarak saptanmaktadır ve bundan önce asemptomatik olarakseyretmektedir. Tanının geç konmasından dolayı %59'unda hastalık saptandığında diyabetikkomplikasyonlara da rastlanmaktadır. Tanı alanlar kadar tanı almayan hastalar dadüşünüldüğünde komplikasyon sıklığı çok daha yüksek olacaktır. Kronik cilt enfeksiyonları,jeneralize kaşıntı, kadınlarda tekrarlayan vajinit enfeksiyonları sık görülmektedir. Sıkvulvovajinit geçiren, iri bebek doğurma öyküsü olan (4,1 kg'ın üzerinde), polihidramniyoz,preeklampsi veya nedeni bilinmeyen fetal ölüm öyküsü olan kadınlar diyabet açısındantaranmalıdır. Asemptomatik erkeklerde tanı konmadan önce empotans gelişebilmektedir. Bugibi ipuçları hekimlerin yüksek riskli hastaları saptamasını, tarama yapılmasını ve tanının çokgecikmeden konmasını sağlamaktadır.Çevresel faktörlerin önemi, prevalansın düşük olduğu bölgelerden, yüksek olanbölgelere göç edenlerin yerleştikleri bölgenin özelliklerine uygun bir prevalans sergilediklerigözlemlerden anlaşılmıştır. Saptanan en önemli iki faktör diyet ve fizik aktivitedir (11).Çocuklar için de benzer özelliktedir, vücut ağırlığının artmasıyla tip 2 diyabet görülmesisıklığı da artmaktadır (12).9Glukoz Hemostazis Spektrumu ve Diyabetes Mellitus (13)Tabloda görüldüğü gibi diyabetin birçok tipinde, hastalar normal glukoz toleransındanbozulmuş glukoz toleransına ve daha sonra aşikâr diyabet safhasına geçmektedir. Yinetabloda fark edilebileceği gibi diyabetin bazı tiplerinde bu geçişler iki yönlü olabilmektedir.Örneğin tip 2 diyabetli bir hasta kilo kaybı ile bozulmuş glukoz toleransı sınıfına dönebilir.Bir başka örnek; gestasyonel diyabetli bir bayan doğumdan sonra bozulmuş glukoz toleransısınıfına hatta normal glukoz toleransı sınıfına dönebilmektedir.Tablo 1: Glukoz Hemostazis Spektrumu Ve Diyabetes Mellitus (13)HiperglisemiBozulmuş Açlık Diyabetes MellitusDiyabetes NormalGlukozu VeyaMellitus GlukozBozulmuş Glukoz nsülinden Kontrol çin Yaşam çinTipleri ToleransıBağımsız nsüline Bağımlı nsülineToleransıBağımlıTip 1Tip 2Diğer spesifiktiplerGestasyoneldiyabetYıllarAKŞ (mg/dl) <110 110-125 ≥126OGTT(mg/dl) <140 140-199 ≥200*Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition sec.323 pg.215210Tabloda görülen kan glukoz düzeyi ölçütleri Amerikan Diyabet Birliği (ADA)tarafından revize edilerek aşağıdaki gibi değiştirilmiştir (10).Tablo 2: ADA Kan Glukoz Düzeyi ÖlçütleriAKŞ OGTT 2.saat değeriNormal <100 mg/dl <140 mg/dlBAG ≥100 ve <126 mg/dl ≥140 ve <200 mg/dlDiyabet ≥126 mg/dl ≥200 mg/dlKriterlerin değişimi, uygunsuz kan glukozuna bağlı mikrovasküler komplikasyonlarayol açacak düzeylerdeki kan glukozu saptanarak yapılmaktadır. Bunun için değerlendirilenkomplikasyon retinopatidir. Retinopatinin seçilmesindeki amaç diyabete özgü olması,değerlendirilmesinin kolay olması ve en sık görülen komplikasyon olmasıdır.Bu yeni kriterler daha fazla sayıda insana diyabet tanısı konmasına sebep olmuştur.3. 5. Gestasyonel Diyabetes Mellituslk defa gebelik sırasında tespit edilen glukoz toleransındaki bozukluğa gestasyoneldiyabetes mellitus denmektedir (14). GDM denebilmesi için konsepsiyon öncesi diyabetvarlığı olmamalıdır. Bu hastalarda sıklıkla hiçbir semptom görülmez ya da varsa semptomlargebelikle ilgili değişiklikler olarak yorumlanır. Semptom olmamasına rağmen hiperglisemiyeni doğanda perinatal mortaliteyi belirgin şekilde arttıracak potansiyel bir tehlikedir (15).ADA'nın önerisi tüm gebelerin GDM yönünden taranmasıdır. Burada izlenen prosedüryüksek riskli gebelerle düşük ve orta riskli gebeler için biraz farklıdır.GDM için yüksek risk oluşturan etkenler annenin belirgin şekilde obez olması,öyküsünde glukoz toleransında bozukluğu olması, daha önce iri bebek doğurma öyküsüolması ya da glukozüri saptanmasıdır. Bu etkenlerden birinin görülmesi hastanın yüksekriskli kabul edilmesine neden olur. Bu gruptaki kadınlara mümkünse konsepsiyon öncesi,tarama yapılmalıdır. Eğer tarama yapılmamışsa gebelik sürecinde doktoru ile ilkgörüşmesinde kan glukoz taraması yapılmalıdır, burada GDM tanısı konulmamışsa 24-28.haftalarda tetkikler tekrarlanmalıdır.11GDM riskinin düşük olduğu durumlar 25 yaşın altında olmak, düşük diyabet risklietnik köken, ailede diyabet öyküsü yokluğu, normal vücut ağırlığı, gebelik sırasında normalsınırlarda ağırlık artışı olması, öyküde kan şekeri yüksekliği olmaması şeklinde özetlenebilir.Bu hastalarda kan glukoz taramasına gerek yoktur.Orta riskli bayanlar her iki gruba da mensup olmayanlardır. Bu gruba 24-28. gebelikhaftasında kan glukoz taraması yapılmalıdır. Gerekli görülürse üç saatlik 100 gram glukoz ileOGTT yapılmalıdır.GDM'lu kadınların tekrarlayan gebeliklerinde bu durumun yineleme olasılığı vardır.Doğumdan sonra hastaların %81-94'ünde glukoz toleransları normale döner. Tarama içinpostpartum 6-12. haftalar tercih edilmelidir (16).GDM'lu tüm kadınlar, diyabetes mellitus hastası olmaya adaydır. Sıklıkla tip 2 diyabetgelişmekteyse de tip 1 diyabet de gelişebilmektedir. Bu kadınlarda 10-20 yıl arasında tip 2diyabet ya da BGT gelişme ihtimali %30-40 arasında değişmektedir. Bu nedenle bu kadınlarerken dönemde yaşam tarzını değiştirme programlarına alınmalıdır. Obezite ile mücadeleetme, egzersiz alışkanlığı edinme önemlidir. Bu kadınların yılda en az bir kere diyabetaçısından taranması önerilmektedir (17).GDM'lu anneden doğan bebekler de obezite ve diyabet açısından çocukluk çağındanitibaren incelenmelidir. Kilolu çocukların kan glukoz düzeyleri düzenli olarak incelenmelidir,obeziteyi en aza indirgeyecek yaşam ve davranış biçimlerine uyulması konusunda teşvikedilmelidir (18).3. 6. Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) ve Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG)Epidemiyolojik çalışmalar, tip 2 diyabetin aşikâr hale gelmeden semptomlarınolmadığını BGT veya BAG ile seyreden bir dönem olduğuna dair kanıtlar sunmaktadır. ADA2006 değerlendirme raporunda, BGT ve BAG'nun prediyabet olarak resmentanımlanabileceğini ve bu risk faktörlerinin aynı zamanda kardiyovasküler hastalıklar için debir gösterge oldukları belirtilmiştir. Bu safhaya diyabetin habercisi de denebilir. Amerika'da32 milyon insanın bu safhada olduğu tahmin edilmektedir (19). BGT varlığı diyabet gelişmeriskini 5-8 kat arttırmaktadır ve bu kişilerin %1-9'u her yıl aşikâr diyabete dönmektedir. Buhastaların % 30'unda 10 yıl içinde aşikâr diyabet gelişmesi söz konusudur (20). BAG için debenzer risk söz konusudur. Bu asemptomatik dönem mikro ve makrovasküler hastalıklarınbaşladığı dönem olduğu için ayrıca önem taşır. Amerikan Diyabet Birliği'nin 2004 yılındaki12raporunda BAG, 100-125 mg/dl arası, BGT ise 75 gram OGTT'nin 2.saat değerlerinin 140-199 mg/dl arası olması şeklinde tanımlamıştır.3. 7. PrediyabetDiyabet riski için obezite ve aile öyküsü gibi faktörler bilinmekte ise de BGT ve BAGdeğerlerinden yararlanmak faydalı olacaktır. Prediyabetik olarak tanımlanan bu kişileraşağıdaki faktörlere bakılarak saptanabilmektedir.1. Yaş > 452. VK ≥ 25 kg/m23. GDM öyküsü4. Birinci derece akrabalarda tip 2 diyabet öyküsü5. Etnik kökende, yüksek diyabet riski6. Hipertansiyon7. DislipidemiYukarıdaki faktörlerden yaş veya VK 'nin yanında diğer faktörlerden herhangi birininbulunması prediyabet denmesi için yeterlidir.Çocuklarda tip 2 diyabetin araştırılması için gereken kriterler aşağıda belirtilmiştir:1. Fazla kilo (yaş, cinsiyet ve boya göre ağırlığın 85 persentilin üstü veyaağırlığın boya göre idealin %120'si ve üstü olması),2. Birinci veya ikinci derece akrabalarda tip 2 diyabet öyküsü,3. Etnik kökeninde diyabet prevalansının yüksekliği,4. nsülin direncini gösteren bulguları olması (akantozis nigricans, PCOS),5. Annede GDM öyküsü.Birinci madde yanı sıra diğerlerinden iki faktör varlığında diyabet açısından çocuklar veadölesanlar taranmalıdır. Taramada AKŞ önerilir. Bu hastalarda diyabet ya da prediyabetsaptanmadıysa iki yılda bir tarama tekrarlanmalıdır (21). Bir başka çalışmada tip 2 diyabetlianne baba çocuklarında, glukoz toleransında çocukluk döneminde bozukluk başladığısaptanmıştır ve bu çocuklarda fizik aktivite arttırıldığında metabolik kontrolde iyileşmesağlandığı görülmüştür (22). Sinha ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 4-10 yaş arası 55 obezçocuğun %25'inde ve 11-18 yaş arası 112 obez adolesanın %21'inde bozulmuş glukoz13toleransı saptanmıştır (23). Çalışmalarda da görüldüğü gibi metabolik değişimler çocuklukçağına kadar ulaşmaktadır ve riskli bireylerin saptanması basit yaşam biçimi değişiklikleri ilemetabolik kontrolün iyileşmesine yeterli olmaktadır.Prediyabet için yüksek riski olan hastalarda izlenecek yol aşağıdaki şekildeki gibiolmalıdır.Pre-diyabet risk faktörleri olan hastaların saptanmasıAKŞ veya OGTTAKŞ OGTT≥126 mg/dl 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl ≥200mg/dlDiyabet DiyabetPredi yabetPredi yabetTanıyı doğrula Tanıyı doğrulaTedavi ye başl a Tedavi ye başl aPredi yabet tanıtılmalıDiyabetin önlenebileceği aşılanmalıŞekil 1: Prediyabetik hastalar için izlenecek yol3. 8. EpidemiyolojiDiyabetli hasta sayısı tüm dünyada günden güne artmaktadır ve artış hızındayavaşlama olmamaktadır. Bu artışın asıl sorumlusu olarak tip 2 diyabet görülmektedir. Dahaönceleri yalnız erişkin çağın hastalığı olarak bilinen tip 2 diyabet artık daha genç yaşgruplarını da etkilemektedir. nsanların yaşam sürelerinin giderek uzaması, fiziksel aktiviteninazalması ve obezitenin artması diyabetes mellitus insidans ve prevalansında hızlı bir artışaneden olmaktadır (24). Bu artışa bağlı, Amerika'da günümüzde altıncı en sık ölüm nedeninin14diyabet olduğu belirtilmiştir (25). Bu hastalarda kardiyak hastalık geçirme ve inme riskinormal popülâsyona oranla iki ile dört kat artmıştır. nme riski yine iki ile dört kat arasıartmıştır. 20-74 yaş grubunda en sık görülen körlük ve son dönem böbrek hastalığı sebebiyine diyabettir. Travma dışında sebeplere bağlı alt ekstremite amputasyonlarının sebebi %60oranında diyabettir (25).Dünya Sağlık Örgütü, diyabet prevalansının gelecek 20 yıl içinde iki katına çıkacağınıöngörmektedir (26). 1995'de bu sayının 150 milyon olduğu tahmin edilmiştir. NHANES II veIII, Amerika'da erişkin popülâsyondaki diyabet prevalansını incelemişlerdir. Bu çalışma1976-1994 yılları arasında yapılmış ve diyabetin tahmini prevalansının %6.6'dan %7.8'eyükseldiği görülmüştür (27). 2000 yılında dünya çapında yapılan bir çalışmada da diyabetliolgu sayısı yaklaşık 171 milyon olarak hesaplanmıştır ve önceki çalışmalara göre % 11oranında yükseldiği saptanmıştır (28). Bu farklılık önceki rapora göre yaşlı nüfusun artmasınedeni ile demografik verilerdeki değişikliklere bağlanmıştır. 2010 yılı itibarı ile bu sayınıntüm dünyada 216 milyona çıkacağı öngörülmektedir (29).Dünyada Tahmini Diyabetli Hasta Sayısı (Milyon) (28)200180160140120200010080 2030604020020-44 45-64 65+Yaş gruplarıŞekil 2: Dünyada Tahmini Diyabetli Hasta SayısıNHANES ve CDC, ABD'de erişkinlerin %8,6'sının diyabetli olduğunu ve her yıl625.000 yeni olgunun eklendiğini belirtmektedir (30). Tüm dünyada gelecek birkaç on yılda,diyabetteki en büyük artışın gelişmekte olan ülkelerde olacağı öngörülmektedir. Çin'de 1986-1996 yılları arasında, diyabet prevalansı üç katına çıkmıştır. Gelecek 20 yılda da günümüzde16 milyon olan diyabetli sayısının 38 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir (26). Hindistandünyada en hızlı büyüyen diyabetli hasta nüfusuna sahiptir. Günümüzde 19,4 milyon diyabetlihasta varken bu rakamın 2025'de 57 milyonun üzerine çıkması beklenmektedir (26).15Ülkemizde 2,6 milyon civarında diyabetli, 1,8 milyon BAG'lu nüfus vardır. TURDEPçalışmasında Türkiye'de henüz tanı konmamış yeni diyabet prevalansı %2,3 , bilinen diyabetsıklığı %4,9 ve BGT sıklığı ise %6,7 olarak bildirilmiştir. 60 yaş üzeri popülâsyonda isediyabet prevalansı %20'nin üstüne çıkmaktadır (31). Bu bize diyabet hastalarının üçte birininhastalıklarının farkında olmadıklarını göstermektedir. Önümüzdeki 15-20 yıl içerisindediyabetli hasta sayısının hızla artacağı tahmin edilmektedir.Hastaların diyabetes mellitus olduklarını bilmemeleri önemli bir sorundur. ABD'deyapılan NHANES III çalışması bize bu konuda fikir vermektedir. Avrupa Birliği üyeleriülkelerde yapılmış Tuomilehto çalışmasında diyabet hastalarının %25-45 kadarında henüztanı konulmamış diyabet olduğu görülmüştür. Erişkinlerde tip 2 diyabet tanısı konmasındanortalama 7 yıl önce hastaların diyabetik safhaya girdikleri bilinmektedir. Semptomlardan uzakolan bu süreç aslında kronik komplikasyonların başladığı dönemdir. Tip 2 diyabetli hastaların%50'sinde bu dönemde kronik komplikasyonlara ait kanıtlar görülmektedir. Yukarıda sözüedilen çalışmada ayrıca BGT'nın 20-44 yaş grubunda %3-5 olan prevalansının 65-74 yaşgrubunda %20-30'a kadar yükseldiği gösterilmiştir. Bu bize geriyatrik yaş grubunun diyabetiçin önemli bir kaynak olduğunu göstermektedir (32). Genç yaş döneminde ise hastalık sıklıklatesadüfû olarak, glukozüri ya da hiperglisemi görülmesi ile saptanmaktadır (33).Gelişmekte olan ülkelerde tahmini yaşam süresindeki artış, aynı zamanda değişenyaşam standartları ile obezite ve diyabete yatkın yaşam tarzının benimsenmesi hastalığınprevalansında artışa sebep olmaktadır.Yaşam süresinin uzamasıDiyabet ins idansında artış Demografik değişikliklerTip 2 diyabetlihastalarTanı almış:almamışDiyabet gelişiminin erkenhastaların oranındakiyaşlara kaymasıdeğişiklikŞekil 3: Tip 2 Diyabet Pandemisinin Nedenleri16Şekilde görülen pandemi etmenleri aşağıda özetlenmiştir (34):1. Tanısal ölçütlerin değişimi ile tanı almış hastaların almamış hastalara göre oranınındeğişmesi,2. Yaşlanan nüfusun demografik verileri değiştirilmesi,3. Obezite,4. Fiziksel aktivitenin azalması,5. Diyet,6. Diyabet gelişiminin erken yaşlara kayması.3. 9. ObeziteTip 2 diyabetin davranışsal ve yaşam tarzına bağlı risk faktörleri; obezite, fizikselinaktivite, diyet, stres, kentsel yaşam tarzı olduğu bilinmektedir (35). Obezite küresel olarakepidemik oranlara ulaşmıştır ve kanıtlar bunun daha da kötüye gideceğini göstermektedir.Avrupa, ABD ve Avustralya gibi gelişmiş bölgelerde prevalans daha yüksektir (35). Bunauyumlu olarak tip 2 diyabet prevalansı da yüksektir. Her iki durum da yaşam tarzı ilebağlantılıdır. Obezite ve tip 2 diyabet arasındaki ilişki çeşitli popülâsyonlardakarşılaştırmalarla ve prospektif çalışmalarla gösterilmiştir. Avrupa Birliği üyeleri ülkelerdeyapılan çalışmalarda bütün tip 2 diyabet vakalarının %70-90'ında obezite mevcuttur veobezitenin hızla arttığı görülmektedir. Obezite tip 2 diyabet riskini 3-10 kat arttırır.Obezitenin kontrol altına alınmasıyla bu risk % 50-75 azalır. Obezite insülin direncini arttırır,hiperlipidemi ve hipertansiyonu ağırlaştırabilir. Diyabet tanısı konan veya prediyabetiksafhada yakalanan veya diyabet için risk faktörlerine sahip hastaların agresif olarak tedaviedilmesi önerilmektedir (36).3. 10. Diyabet ve EkonomiDiyabet gelişmiş ülkelerde, kişisel ve toplumsal düzeyde sağlık hizmetlerinin vekaynaklarının en çok kullanılmasına sebep olan hastalıktır. Bu yüzden diyabet günümüzdeciddi tehdit oluşturan bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Diyabetli bir hastayabakım hizmeti vermenin ortalama maliyeti sağlık sisteminden hizmet alan hastalardanortalama 2,4 kat fazla olarak hesaplanmıştır (37).17Diyabetle ilgili sakatlık ve maliyetlerin büyük kısmı diyabetin kronikkomplikasyonlarına bağlı gelişmektedir. Rakamlarla belirtilecek olursa, Amerika'da sağlıkharcamalarının %16'sından diyabet sorumludur ve bu da yılda yaklaşık 100 milyar dolarakarşılık gelmektedir. Danimarka için bu pay %10, ngiltere için %5, diğer Avrupa Birliğiüyelerinde ise %6-14 arasında değişmektedir. Danimarka ve ngiltere'de yapılançalışmalarda, diyabetli hastaların toplumun diğer kesimlerine göre altı kat daha fazlahastaneye yattığı gösterilmiştir.Sağlık sistemlerinin hedefi, genetik yatkınlığı ve predispozan faktörleri olan bireylerdetip 2 diyabet gelişiminin geciktirilmesi veya önlenmesi, diyabet gelişen hastaların optimaltedavi stratejileri ile komplikasyonlardan korunması olmalıdır. Giriş bölümünde kısacabahsettiğimiz, Kanada'nın koruyucu ve sağlığı geliştitirici sağlık politikaları çerçevesindeçocuk ve ergen yaş grubuna, doğru beslenme biçimi ve egzersiz alışkanlığı kazandırılmasınayönelik çalışma çok güzel bir örnek olarak verilebilir (5).Diyabetin gelişmekte olan ülkelerdeki ekonomik yükü, veri yetersizliği nedeni ilebilinmemektedir. Ülkemizde yapılmış olan DiabCost çalışması ile diyabetli bir bireyinkomplikasyonları olmadığı varsayıldığında, sağlık sistemine maliyeti yılda ortalama 450 USDiken komplikasyonlar varlığında bunun üç kat artacağı bildirilmiştir (38).Amerika'da NHIS'in 1989 yılı verilerinde, diyabet hastalarının bir yıl içersinde sağlıkhizmetleri için 96 milyon başvuruda bulunduğu saptanmıştır. Bu rakamınn 53 milyonu doktorviziti, 11 milyonu telefonla danışmanlık alma, 32 milyonu polikliniklere, acil servislere veayaktan bakım veren diğer merkezlere başvuru şeklinde olmuştur. Çalışmada diyabethastalarının yaklaşık %90 kadarının düzenli olarak hekime başvurduğu ve bu hastalarınyaklaşık üçte ikisinin yılda en az dört kere düzenli olarak doktora gittiği gösterilmiştir.Düzenli olarak gidilen doktor %34 oranında aile hekimi/genel pratisyen, %37 iç hastalıklarıuzmanı, %8 endokrinoloji uzmanı ve %21'lik kalan kesim çeşitli branşlardaki doktorlarolarak saptanmıştır. Fransa'da yapılan incelemelerde diyabet için yapılan harcamaların %13'üdoktor viziteleri için yapılmaktadır. Bu oran sveç'te %14, Kanada'da %29, Amerika'da %4-10 olarak saptanmıştır. laçlar için yapılan incelemelerde toplam maliyetin sveç'te %19'u,Amerika'da %9-14'ü kadar olduğunu göstermektedir. ş gücü kaybı ile ilgili yapılmışçalışmalarda da yine benzer şekilde ciddi maliyetler saptanmıştır. Maliyetin bir başka yüzü dehastalara ve ailelerine olan mali yüktür. Bununla ilgili elimizde çalışma sonuçları olmamasınarağmen yüksek maliyeti olduğu düşünülmektedir.183. 11. Diyabeti Önleme veya Geciktirme GirişimleriEpidemiyoloji ve ekonomiye yükü haricinde hasta penceresinden bakıldığındadiyabetes mellitus ciddi komplikasyonlar, sıkı tedavi rejimi, organ hasarları, fizikselkısıtlılıklar, psikolojik rahatsızlıklar yaratmaktadır. Ayrıca hasta ailesine maddi ve maneviyükümlülükler, ciddi bir hasta bakım hizmeti şeklinde ağır problemleri de beraberindegetirmektedir.En optimal tedavi ve girişimler ile bile diyabet, komplikasyonları ile birlikte hastahayatına ciddi kısıtlılıklar getirmektedir (39). Yapılması gereken, taramalarla hasta bireylerinsaptanması, sıkı bir tedavi programı ve hasta eğitimine başlanmasıdır. Yine de daha öncebahsettiğimiz gibi sonuçlar en iyi koşullarda bile yüz güldürücü olmamaktadır.Bu ciddi toplum sağlığı problemine yaklaşım, prediyabetik hastaların taranması vediyabet gelişmesini önleme veya geciktirme müdahaleleri şeklinde olmalıdır.Tip 2 diyabetin geciktirilmesi veya önlenmesi ile ilgili çok sayıda çalışmayapılmaktadır. Kontrollü klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlara göre yaşam değişikliğiyüksek riskli prediyabetik bireylerde diyabet gelişimini geciktirmekte veya önlemektedir.Çalışmalar birkaç formda yapılmıştır. Bunlardan bir bölümü sadece yaşam değişikliği yapılançalışmalar, bir bölümü yaşam değişikliğine oral hipoglisemik ajanların eklenmesi şeklindekiçalışmalar, diğer grup ise yaşam değişikliğine yeni ilaçların eklendiği çalışmalardır. Buçalışmalardan aşağıda kısaca bahsedilmektedir.Malmö çalışması, yaşam biçimi değişikliğinin diyabeti önleyebileceğine dair kanıtlarsunan ilk çalışmadır. Yaş ortalaması 48 ve VK 26 kg/m2 olan sadece erkek 181 hasta ileyapılmıştır. Altı yıllık izlem süresinde sadece diyet ve egzersiz uygulanmıştır. Ağırlık kaybıortalama 2-3,3 kg'dır ve plaseboya göre diyabet sıklığı %37 azalmıştır (41).Diyabet Önleme Programı, BAG veya BGT olan, VK >24 kg/m2 olan 3234 hasta ileyapılmış bir çalışmadır. Randomize edilen hastalar üç grupta izlenmiştir; metformin grubu,plasebo grubu, yoğun yaşam tarzı değişikliği grubu. Hastalar ortalama olarak 2,8 yıl takipedilmiştir. Yoğun yaşam tarzı değişikliği grubunda, plasebo grubuna göre %58 oranındadiyabet gelişiminde azalma görülmüştür ve bu başarının metformin grubundan daha fazlaolduğu saptanmıştır. Başlangıçta hedef; kilolarının %5-7'sini vermek, günlük alınan kalorininyağdan gelen kısmının %30 ve daha az olmasına dikkat etmek ve haftada 150 dakika ortaşiddetli (hızlı tempoda yürüyüş) egzersiz yapmaktır. Hastaların hepsi tarafından tam olarakuygulanmamış olmasına rağmen bireylerin çoğu egzersiz hedeflerine ulaşmış, hastaların yarısıhedef olan %7'den daha fazla kilo verebilmiştir (bir kısmı çalışma sırasında tekrar kilo19almasına rağmen). Ayrıca yoğun yaşam tarzı değişikliği AKŞ ve BGT'nın normaledönmesinde metformin grubundan daha başarılı olmuştur. Çalışmanın sonucuna göre diyabetbaşlaması üç yıl kadar geciktirilmiştir (19).Finlandiya Diyabet Önleme Programı yaş ortalaması 55, VK ortalaması 31 kg/m2olan, 522 BGT'lı hasta ile yapılmıştır. Takip süresi 3,2 yıl olan çalışmada hastalar iki grubaayrılarak beslenme ve yoğun yaşam tarzı değişikliği uygulananlarla kontrol grubu olarakdeğerlendirilmiştir. Bu çalışmada hedef %5 ağırlık kaybı ve haftada 150 dakika egzersizyapılması, diyette ise yağ alımının azaltılması (tüm kalorinin %30'undan az), doymuşyağların %10'u geçmemesi ve liften zengin beslenmedir. Çalışma sonunda hastaların %43'üzayıflamayı başarmış ve %36'sı hedef fizik aktiviteyi sağlayabilmişlerdir. Çalışma sonundadeney grubunda diyabet gelişme riski %58 oranında azalmıştır (40).Da Quing çalışmasında ortalama 45 yaşında, BGT olan, 577 hasta kontrol grubu ile üçaktif tedavi grubuna ayrılmıştır. Bu gruplar yalnız diyet, yalnız egzersiz, diyet ve egzersizolarak ayrılmıştır. Hastalar altı yıl boyunca iki yılda bir kontrol edilmiştir. Aktif tedavi edilentüm gruplarda kontrol grubuna göre diyabet gelişme riski azalmıştır. En yüksek başarı, %47diyabet gelişme oranında azalma olarak egzersiz grubunda bulunmuştur (42).Stop-NIDDM çalışması ise yaş ortalaması 55, VK ortalaması 31 kg/m2 olan, 1429hasta ile yapılmıştır. zlem süresi 3,3 yıl olup plasebo ile alfa-glukozidaz inhibitörükarşılaştırılmıştır. Plasebo grubunda riskte %42 azalma olurken ilacın uygulandığı grupta risk%32 azalmıştır. Bu çalışmanın bir başka sonucu ise akarboz grubunda KVH riskinin %4,7plasebo grubunda ise %2 azalmasıdır (43).TRIPOD çalışması ise gestasyonel diyabet tanısı olan 235 bayanla yapılmıştır.Ortalama takip süresi otuz ay olup, hastalar plasebo ve troglitazon grubu olarak iki koldantakip edilmişlerdir. Troglitazon karaciğer toksisitesi nedeni ile daha sonra piyasadan geriçekilmiştir fakat ilacın dâhil olduğu thiazolidion grubundan iki preparat halenkullanılmaktadır. Çalışma sonunda plasebo grubunda %12,3, troglitazon grubunda ise %5,4oranında tip 2 diyabet geliştiği görülmüştür. Bu tedavinin diyabet riskinde %56 rölatif riskazalması sağladığı gösterilmiştir. Tedavi bırakıldıktan sonra sekiz aydan uzun bir süre ilacınkoruyucucu etkisinin sürdüğü gözlenmiştir (44).XENDOS çalışması %79 normal, %21 BGT'lı, VK >30 kg/m2 olan, 3035 hasta ileyapılmıştır. Yaşam biçimi değişikliği ve plasebo ile yaşam biçimi değişikliği ve orlistatolarak gruplara ayrılarak dört yıl takip edilmişlerdir. Normal glukoz toleransı olan hastalardadiyabet gelişmesi riskinde iki grup arasında değişiklik saptanmamıştır ancak BGT'lıhastalarda diyabet gelişmesi riskinde %37,3 azalma görülmüştür (45).203. 12. Tip 2 Diyabet Önlenebilir Bir HastalıktırTüm bu verilere bakarak tip 2 diyabetin önlenebilir ya da en azından geciktirilebilir birhastalık olduğunu söyleyebiliriz. Kilo kaybı, kilo kaybının korunması, beslenmealışkanlıklarının kalıcı ve etkin bir şekilde düzeltilmesi, kan şekeri hedeflerine ulaşılmasıyanında kardiyovasküler risklerinde azalması sağlamaktadır. stenen sonuçlar yaşam biçimideğişikliğinin etkin şekilde uygulanmasıyla elde edilmektedir, bu da beslenme ve egzersizalışkanlıklarının kalıcı biçimde değiştirilmesi ile olmaktadır (46).Diyabet nedeni ile taranan hastalarda şunlar sorgulanmalıdır (47):Tıbbi öyküde;Semptomlar•Laboratuar tetkik sonuçları•Daha önceki tetkikleri•Beslenme alışkanlıkları ve kilo durumu ( çocukluk ve adölesan çağ dâhil)•Daha önce kullandığı tedaviler, ilaç (hiperglisemiye neden olan ilaçlar), diyet, egzersiz•programı ve diğerleriKomplikasyonların değerlendirilmesi•Ateroskleroz için risk faktörlerinin değerlendirilmesi; sigara, hipertansiyon, obezite,•dislipidemi, aile hikâyesiDiğer endokrinolojik bozukluklar, endokrin ve yeme bozuklukları dâhil•Ruhsal bozukluklar•Aile hikâyesi•Yaşam biçimi, kültür, psikolojik, eğitim, ekonomik faktörler•Sigara, alkol ve diğer madde bağımlılıkları•Kontrasepsiyon, üreme ve seksüel bilgiler•Fizik muayenede bakılması gerekenler;Boy, kilo•Pubertedeki hastalar için seksüel matürite sınıflaması•Kan basıncı (gerekiyorsa ortostatik ölçümler yapılmalı)•Fundoskopik bakı•Oral bakı•21Tiroid palpasyonu•Kardiyak muayene•Abdominal muayene•Nabızların dört ekstremitede palpasyonu ve oskültasyonu•El ve parmakların muayenesi•Ayak muayenesi•Cilt bakısı (akantozis nigrikans)•Nörolojik muayene•Laboratuar incelemesi olarak yapılması önerilenler;Hemoglobin A1c•Lipid profili•Mikroalbüminüri değerlendirmesi•Serum kreatinini•TSH•EKG•drarda keton, protein, sediment incelemesi•Refere edilmesi önerilenler;Göz muayenesi•Tıbbi beslenme tedavisi•Üreme çağındaki kadınların aile planlaması hizmeti alması•Diyabet eğitimi•Davranış terapisti•Ayak bakımı için destek•Diğer gereken hizmetler•Prediyabetik bireyler için de aynı prosedür uygulanmaktadır. Hastalar bu ilk ayrıntılıgörüşmeden sonra periyodik olarak takip edilmelidir. Bu aşamada yapılması gereken diyet veegzersize uyumunun sağlaması için destek olmaktır. Diyetisyen tarafından kısa aralıklarlatakipler yapılmalıdır.223.13. Diyabetik Hastalar çin Diyetin ÖzellikleriTıbbi beslenme tedavisi kapsamlı diyabet tedavisinin ve bakımının vazgeçilmez birbileşendir. Yapılan birçok araştırma uygun beslenme tedavisinin kan şekeri, hemoglobin A1cdeğeri, kan lipitleri ve kan basıncı üzerinde olumlu etkilerini göstermiştir.Diyabetik ve prediyabetik hastalar için diyet yerine beslenme planı terimini kullanmakdaha uygun olmaktadır. Beslenme planı bu bireyler için yaşam biçiminin bir parçası olmalıdır.Birçok alışkanlığın terk edilerek doğru davranış stratejilerinin edinilmesi gerekmektedir.Diyet bir süre yapılacak bir beslenme programı değil, hayatın bir parçası olmalıdır. Bununiçin hastaların süreklilik gerektiren eğitim, danışmanlık ve destek hizmeti alması gereklidir.Diyabette diyet tedavisinin asıl amacı, diyabetli hastaların metabolik kontrollerininiyileşmesine katkıda bulunarak günlük yiyec