Rektum kanserinde minimal invaziv cerrahi ile açık cerrahinin onkolojik, anorektal, üriner ve seksüel disfonksiyon sonuçlarının karşılaştırılması

Amaç: Çalışmanın amacı açık cerrahide uygulanan TME/PME prensiplerinin minimal invaziv cerrahi ile yeterince uygulanabilirliliğini sorgulamaktır. Bu amaçla küratif cerrahi rezeksiyon yapılan rektum kanserli hastalarda açık cerrahi ile minimal invaziv cerrahi (robotik ve laparoskopik) yapılan hastaların cerrahi ve onkolojik sonuçlarını ayrıca postoperatif hayat kalitesi, anal inkontinans, rektal, üriner ve seksüel disfonksiyonlarını karşılaştırdık. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya, Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2015 -2020 tarihleri arasında rektum kanseri nedeniyle ameliyat edilen 223 hasta dahil edildi. Hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastalar açık cerrahi, laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi olarak 3 gruba ayrıldı. Gruplar demografik olarak (yaş, cinsiyet, ek hastalık ve birden fazla ek hastalık, ASA risk skoru), preoperatif metastaz varlığı ve metastazların organlara göre dağılımı, neoadjuvan tedavi uygulanması, neoadjuvan tedavinin tipi ve neoadjuvan tedaviye yanıt, tümörün yerleşim yeri (üst, orta, alt rektum) ve yerleşim yerine göre yapılan ameliyat tipleri (LAR ve APR, Hartmann prosedürü ve diverting stoma), minimal invaziv cerrahide konversiyon oranı ve nedenleri, gruplara göre ameliyat süresi, karaciğer rezeksiyonu, RF ablasyon ve intraoperatif kan transfüzyonu, postoperatif dönem hastanede yatış süresi komplikasyonlar ve hastane mortalitesi, gruplara göre mezorektal eksizyonun tamlığı, distal cerrahi sınır pozitifliği ve radial cerrahi sınır pozitifliği, gruplara göre spesimenin uzunluğu, TNM evresi, çıkarılan lenf nodu sayısı ve çıkarılan metastatik lenf nodu sayısı, gruplara göre postoperatif lokal nüks, uzak metastaz, hastalıksız sağkalım ve overall sağkalım açısından karşılaştırıldı. Covid 19 pandemisi dolayısıyla toplamda 56 hasta çağırılabildi. Çağırılabilen hasta gruplarından robotik gruptaki hasta sayısının az olması sebebiyle hastaların yaşam kalitesi, anorektal, üriner ve seksüel disfonksiyonları açık ve kapalı olmak üzere iki grupta incelenerek karşılaştırıldı SF-36 yaşam kalitesi ölçeği, IPSS skoru; Yaşam Kalitesi QoL İndeksi, ICIQ-UI SF skoru , IIEF skoru, FSFI skoru; Wexner skoru ve low anterior rezeksiyon sendromu (LARS) skorlama sistemleri kullanılarak hastaların yaşam kalitesi, anorektal, üriner ve seksüel disfonksiyonları bu anket çalışmaları ile prospektif olarak değerlendirildi ve karşılaştırıldı. Bulgular: Analiz edilen 223 hasta, rektum cerrahisi farklı ameliyat yaklaşımlar göre açık, laparoskopik ve robotik olmak üzere üç ana grupta değerlendirildi. Bu ayrıma göre hastaların 112 (%50,2)'si açık, 77 (%34,5)'si laparoskopik ve 34 (%15,3)'ü ve robotik rektum cerrahisi yapılan gruplarda yer almaktaydı. Olguların 145'i (%65) erkek ve 78'i (%35) kadın hastadan oluşmakta idi. Açık rektum cerrahisi grubundaki hastalarda herhangi bir ek hastalık olması, laparoskopik ve robotik cerrahi gruplarına göre anlamlı olarak daha fazla idi (p=0,020). Hastaların 101 (%45,3) 'i preoperatif neoadjuvan tedavi aldı. Gruplar arasında neoadjuvan tedavi alma açısından anlamlı bir farklılık yoktu (p=0,312). Hastaların 190 (%85,2) 'ına Low anterior rezeksiyon ameliyatı uygulanırken, 33(%14,8) hastaya Miles ameliyatı (Abdominoperineal rezeksiyon) yapıldı. Çalışma grubundaki hastalardan Robotik gruptaki hastaların ameliyat süresi, açık ve laparoskopik gruptan anlamlı bir şekilde daha uzundu (p<0,001). Açık grupta hastane yatış süresi, laparoskopik ve robotik gruplara göre anlamlı olarak daha uzundu (p<0,001). Komplikasyon gelişimi açısından, gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmedi. Açık rektum cerrahisi ile çıkartılan spesmen uzunluğu, laparoskopik ve robotik cerrahilere göre anlamlı olarak daha uzundu (p=0,001). Postoperatif takip süresi içerisinde (25 ay) açık grupta uzak metastaz gelişme oranı, diğer iki gruba göre daha yüksekti (p=0,076). Mortalite açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,095). Gruplar arasında genel sağkalım açısından anlamlı bir farklılık yoktu (p=0,095). Hastalıksız sağkalım açık grupta istatistiksel olarak daha düşük idi (p=0,024). Açık gruptaki hastaların preoperatif dönemdeki skorlarına göre postoperatif dönemdeki fiziksel hayat kalitesi skorlarında da anlamlı bir azalma vardı (p<0,001). Fakat kapalı gruptaki hastaların preoperatif ve postoperatif dönemdeki SF-36 fiziksel hayat kalitesi skorları benzerdi (p=0,138). Hastaların postoperatif SF-36 mental hayat kalitesi skorları açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p=0,156). İdrara çıkma memnuniyet ( p=0,834), IIEF erektil fonksiyon skoru (p=0,834) ve IPSS alt üriner sistem semptom skoru, üriner inkontinans semptomlarının şiddet dağılımı açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,905). İki grup arasında preoperatif-postoperatif üriner inkontinans skorları karşılaştırmalarında (p=0,999) gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Kadın hastalarda açık gruptaki hastaların postoperatif FSFI skorları ile kapalı gruptaki hastaların postoperatif FSFI skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p=0,193). Postoperatif Wexner fekal inkontinans skoru değerlendirmesi yapılabilen 40 hastanın açık gruptaki skoru, laparoskopik gruba göre anlamlı olarak daha yüksek idi (p=0,017). Postoperatif dönemde Low anterior rezeksiyon sendromu semptomlarının şiddet derecesine göre iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,113). Sonuç: Sonuç olarak çalışmada açık rektal cerrahi yapılan grupta TNM evresinin, ASA skorunun ve yandaş hastalıkların fazla olmasının, hastalıksız sağkalım süresini minimal invaziv cerrahi yapılan hasta gruplarına göre olumsuz yönde etkilemiş olabilir. Açık, laparoskopik ve robotik cerrahi grupları arasında, çıkarılan lenf nodu sayısı, mezorektal eksizyonun tamlığı, distal ve radial cerrahi sınır pozitifliği, üriner ve seksüel disfonksiyonlar açısından fark saptanmamıştır. Bu durum tüm gruplarda TME/PME tekniklerinin benzer şekilde uygulanabildiğini göstermektedir.