Şizofreni spektrumunda affektif komorbiditenin işlevsellik ve nörokgnisyona etkisi

Amaç̧: Şizofreni ve bipolar bozukluğun ayrımı tarih boyunca süregiden bir tartışma konusu olmuştur. Güncel psikiyatrik tanı sistemleri psikiyatrik hastalıkları kategorik olarak sınıflandırmaktadır, oysa bu kategoriler arasındaki sınırlar keskin değildir, şizoaffektif bozukluk kavramının ortaya çıkışı bunun güzel bir örneğidir. Genetik, biyolojik, klinik araştırmalardan elde edilen güncel kanıtlara dayanarak psikiyatride süreklilik hipotezi, spektrum kavramı ve boyutsal tanı yaklaşımları öne sürülmüştür. Yapılan klasik ve genetik çalışmalardan elde edilen veriler bipolar bozukluk ve şizofreninin paylaşılmış ortak genlere sahip olduğunu göstermektedir. Şizoaffektif bozukluğun bipolar bozukluk ve şizofreni arasında bir ara noktada olduğu görüşü bu süreklilik hipotezini ve örtüşmeyi destekler niteliktedir. Şizofreni tanısı alan hastalarda duygudurum bozukluğu belirtileri olması iyi prognostik göstergelerden birisidir. Şizofreni tanısı alan hastalarda boyutsal olarak yaklaştığımızda spektrumun farklı uçlarında duygudurum komponenti olarak hipomani, mani melankolik tip depresif ve nonmelankolik depresif dönemler, hipertimik mizaç, silik hipomanik bulgular olarak çok farklı affektif komponentler gözlenebilmektedir, ancak bu dönemlerin prognoza, işlevselliğe ve bilişsel süreçlere etkileri konusundaki çalışmalar yetersizdir. Bu çalışmanın bir amacı boyutsal bir yaklaşım ışığında affektif komponentlerdeki farklılıkların şizofreni spektrumundaki hastalarda bilişsel süreçlere ve işlevselliğe etkisini bulmaya çalışmaktır. Şizoaffektif bozukluk tanılı hastaların gidişi duygulanım belirtilerinin baskınlığına (iyi gidiş ve sonlanış) veya şizofrenik belirtilerin baskınlığına (kötü gidiş ve sonlanış) göre farklılaşmıştır. Şizoaffektif hastaların bilişsel işlevlerini değerlendiren çalışmaların az sayıda olması, bazı çalışmalarda şizofreni, bazı çalışmalarda duygudurum bozukluklarına benzer özellikler elde edilmesi bu konunun yeterince anlaşılmasını güçleştirmektedir. Şizoaffektif bozukluğun alt türleri arasındaki farklılıklar, yapılan karşılaştırma çalışmalarının sonuçlarını belirsizleştirebilir ve bu bozukluk ile şizofreni veya bipolar bozukluk arasındaki ilişkiyi anlama çabalarını bulanıklaştırabilir. Şizoaffektif bozuklukta görülen bilişsel heterojenite, şizoaffektif bozukluk depresif alt tipin kendi içerisinde de gözlenmektedir. Bipolar tip bilişsel fonksiyonlar açısından, depresif tipe göre daha iyi bilişsel işlevsellik göstermektedir ancak depresif tip olarak adlandırılan alt grupta melankolik özellikli depresif tip ile seyreden ve melankolik özellikler göstermeyen depresif özelliklerle seyreden alt gruplar arasında bilişsel işlevseller konusunda heterojenite vardır. Bu çalışmanın amaçlarından bir tanesi de bu alt tiplerin bilişsel işlevlere dolayısıyla prognoza ve işlevselliğe olan etkisini saptayabilmektir. Yöntem: Erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran 18-65 yaş arası, okur yazar, DSM- 5'e göre şizoaffektif bozukluk ve şizofreni tanılı 137 katılımcıya ve sağlıklı kontrol olma kriterlerini karşılayan 31 katılımcıya, tarama fazında Bipolar Bozukluk Spektrumu Tanı Ölçeği, Hipomani Check List, Sydney Melankoli Prototip Endeksi, TEMPS-A Mizaç Ölçeği öz değerlendirme ölçekleri uygulandı. Ana çalışma grubuna, Şizoaffektif bozukluk tanılı 37 kişi, şizofreni tanılı 96 kişi ve sağlıklı kontrol grubu olarak 31 kişi çalışmaya dahil edildi. Klinik görüşme fazında Olgu rapor formu, SAPS, BNSS, Sydney Melankoli Prototip Endeksi klinisyen formu, HDRS, YMRS, Kişisel ve sosyal performans ölçeği, bipolar bozukluk belirti ölçeği, premorbid uyum ölçeğinden oluşan klinik görüşme araştırmacı tarafından uygulandı. Ayrıca nörobilişsel işlevlerin değerlendirilmesi amacıyla nöropsikolojik test kapsamında SCIP, Stroop testi, İz Sürme Testi A/B, PEBL Continous Performance Test (PEBL Sürekli Performans Testi) ve sosyal bilişsel işlevlerin değerlendirilmesi amacıyla DEU SCAN LAB Sosyal Biliş Bataryasının uygulandı. Ayrıca düşünce ve dil bozukluğunu değerlendirmek için ses kaydı alınarak Düşünce ve Dil Ölçeği uygulandı. Bulgular: Yaşam boyu melankoli skorunun daha hafif şiddette negatif semptom ve bulgular, daha hafif şiddette yapısal düşünce bozukluğu (özellikle de negatif düşünce bozukluğu) ile ilişkisi bulunmuştur. Tanıdan bağımsız olarak hastalık öncesi işlevsellik, bireysel ve sosyal işlevsellikle melankoli skoru arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır. Ek olarak; tanıdan bağımsız olarak melankoli skor yüksekliği bazı nörobilişsel alanlarda (görsel ve motor işleme, dikkati sürdürme, SCIP toplam puanı) daha iyi performansa işaret etmektedir. Sosyal bilişin melankoli ile olan ilişkisi incelendiğinde, tanıdan bağımsız olarak melankoli skoru ile 'Sosyal Bilgi' boyutunda pozitif bir ilişki bulunmuştur. Şizofreni Grubu içinde melankoli skor yüksekliği ile SCIP 'sessiz harf tekrarlama test' performansı (çalışma belleği ile ilişkili) arasında olumlu ilişki, Şizoaffektif Bozukluk Grubunda melankoli skor yüksekliği ile SCIP 'görsel motor işleme test' (psikomotor hız ve işlem hızı ile ilişkili) performansı arasında olumlu ilişki bulunmuştur. Şizofreni Grubunda melankolik depresyon öyküsü olan grubun, melankolik depresyon öyküsü olmayan gruba göre daha düşük Stroop-1 test (odaklanmış dikkat ile ilişkili) skorları yani daha iyi nörobilişsel performans gösterdiği bulunmuştur. Tanının İz Sürme Testi-B performansını belirgin şekilde etkilediği; şizofreni tanılı melankolik özellikli depresyon öykü grubunun, şizofreni tanılı melankolik özellikli depresyon öyküsü olmayan gruba göre, İz Sürme Testi-B skorlarının anlamlı şekilde daha düşük olduğu, yani odaklanmış dikkat ve bilgi işleme hızı gibi nörobilişsel alanlardaki performanslarının daha iyi olduğu bulunmuştur. Yaşam boyu mani skorunun daha hafif şiddette negatif semptom ve bulgular ve daha hafif şiddette yapısal düşünce bozukluğu (özellikle de negatif düşünce bozukluğu) ile ilişkili bulunmuştur. Nörobilişsel fonksiyonlar açısından bulgular incelendiğinde; tanıdan bağımsız olarak, mani öyküsünün çalışma belleğinde minimal etki düzeyinde bir bozulmaya neden olmuş olabileceği bulunmuştur. Bu bulgu M-toplam skoru ve çalışma belleği (SCIP Sessiz harf tekrarlama testi) arasındaki negatif yönlü ilişki ile de desteklenmektedir. Mani ve hipomani kriterlerini karşılamayan ancak zayıf mani semptomları gösteren (mani riski var grubu) katılımcıların SCIP 'Sessiz harf tekrarlama test' performansı (çalışma belleği ile ilişkili) hangi ana tanı grubunda olduğuna göre değişmekte olup; şizofreni tanılı zayıf mani semptomları olan grup, şizofreni tanılı zayıf mani semptomları olmayan gruba göre SCIP 'Sessiz harf tekrarlama testinde'(çalışma belleği ile ilişkili) daha yüksek test performansı göstermiştir. Ek olarak, Şizofreni Grubu içinde mani skoru ve İz sürme Testi B (odaklanmış dikkat ve bilgi işleme hızı ile ilişkili) arasında negatif yönlü bir ilişki bulunmuştur. Sosyal biliş açısından değerlendirildiğinde; tanıdan bağımsız olarak, hastaların mani skoru arttıkça, sosyal bilişin 'sosyal bilgi' boyutunda daha iyi performans gösterdiği bulunmuştur. Mani skoru ile diğer sosyal biliş testleri arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Tanıdan bağımsız olarak, zayıf manik semptomları olan grup (mani riski var grubu) hipotezimizi destekler şekilde sosyal bilişin 'sosyal bilgi' boyutu açısından daha iyi performans göstermiştir. Temel nörobiliş alanlarında, Şizofreni Grubunun sürekli performans testi 'işleme hatası' açısından daha yüksek skor aldığı, yani daha kötü performans gösterdiğini, Şizoaffektif Bozukluk Grubunun ise 'tepki inhibisyonu' açısından daha kötü performans gösterdiği saptanmıştır. Diğer nörobilişsel testlerde (Stroop1-2, İz Sürme, CBT (ihmal hatası ve duyarlılık)) benzer performans bulunmuştur. Sosyal biliş açısından ise zihin kuramı ile ilişkili bir test olan 'gözlerden zihin okuma testinde şizoaffektif bozukluk grubu daha iyi performans göstermiştir. Yüzden duygu tanıma 'öfke duygusunu tanıma' açısından şizofreni grubu ve şizofreni grubu içinde de melankoli öyküsü olanlar daha iyi performans göstermiştir. Atıf stili ile ilgili İçsel, Kişisel ve Durumsal Atıflar Testi 'toplam pozitif içsel 'ortalama skorları incelendiğinde gruplar arasında Şizoaffektif Bozukluk Grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Diğer sosyal biliş alanlarında gruplar benzer performans göstermiştir. Sonuç: Melankoli skoru ile prognostik önemi olan; negatif belirtiler ve yapısal düşünce bozukluğu arasında negatif bir ilişki saptanması, melankolinin işlevselliği ve bazı nörobilişsel alanları ve sosyal biliş alanlarını pozitif yönde etkilemesi, şizofrenide melankolik depresyon öyküsünün olumlu prognostik bir faktör olabileceğine işaret etmektedir. Yaşam boyu mani skoru, daha az alanla ilişkili bulunmuştur. Mani skoru, daha hafif şiddette negatif semptom ve bulgular ve daha hafif şiddette yapısal düşünce bozukluğu (özellikle de negatif düşünce bozukluğu) ile ilişkili bulunmuştur. Nörobilişsel fonksiyonlar açısından bulgular incelendiğinde; tanıdan bağımsız olarak, mani öyküsünün çalışma belleğinde minimal etki düzeyinde bir bozulmaya neden olmuş olabileceği bulunmuştur. Şizofreni mani risk grubunun, şizofreni mani riski olmayan gruba göre; çalışma belleği, odaklanmış dikkat ve bilgi işlem hızı açısından daha iyi performans gösterdiği bulunmuştur. Zayıf manik semptomların sosyal biliş açısından 'sosyal bilgi' ile ilişkisi bulunmuştur. Çalışmamız şizofreni spektrumunda melankolik depresyon öyküsü, zayıf manik semptomlar ve mani öyküsünün (çok farklı affektif özellikleri) boyutsal ve kategorik bir yaklaşım eşliğinde işlevsellik-nörobiliş-sosyal biliş açısından inceleyen öncü bir çalışma olabilir. Bu konuyla ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Melankoli skoru, Mani skoru, Mani öykü grubu, Melankoli öykü grubu, Şizoaffektif Bozukluk Grubu, Şizofreni Grubu, nörobiliş, Sosyal biliş, Hastalık öncesi işlevsellik, Bireysel ve Sosyal işlevsellik