Stres üriner inkontinanslı hastalarda midüretra vasküler perfüzyonunun endovajinal doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi

Giriş : Üriner inkontinans sık görülen bir patolojidir. Bildirilen prevelansı yaş, parite ve çalışmalardaki metodolojik farklılıklara bağlı olarak %8,5-38 arasında değişmektedir. Stress üriner inkontinans (SUI) en sık üriner inkontinans tipi olup artan intraabdominal basıncın üretra içi basıncı aşması durumunda istemsiz idrar kaçırma ile karekterizedir. Tanıda ultrason kolay ugulanır, Düşük maliyetli ,noninvaziv bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Ultrason ile üretral kapanma basıncını oluşturan parametreler: midüretral mukozal-submukozal vasküler yapılar değerlendirilmektedir. Amaç : Çalışmanın ana amacı midüretra vasküler yapılanmasının Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi ve stres üriner inkontinanslı ve kontinan vakaların bulgularının karşılaştırılmasıdır. Metod: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anbilim Dalı'nda Mayıs 2016- Mayıs 2017 Etik onay sonrası daha önceden tanımlanmış güç analizine göre 21 semptomatik stres üriner inkontinans (SUI) olan ve asemptomatik 21 kontrol olgusu, bilgilendirilmiş gönüllü onayı alınarak, çalışmaya dahil edildi.Grup eşleştirmesinin olduğu vaka-kontrol çalışması olarak düzenlendi. Asemptomatik kontinan olguların seçimi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başka şikayetlerle ya da kontrol amacıyla başvuran hastalardan dahil etme ve dışlama kriterlerine göre seçilerek rutin ürojinekolojik bakı usülleri ile değerlendiridi. Stres üriner inkontinans için dahil edilme kriterleri UDI-6 (Urogenital Distress Inventory-6 ) da stres halinde inkontinansın mevcut olması, 3 günlük mesane günlüğünde en az 2 kez stres inkontinansın olmasıydı. Kontinan vakalarda UDI-6 da stres ile inkontinansın bulunmaması,son 12 ayda 6 dan daha az idrar kaçırmış olma kriterleri arandı. Çalışmadan dışlama kriterleri ileri evre pelvik organ prolapsusu( evre 2 ve üstü) , kontrolsuz diabet ,inme ,alzheimer odu. Bu çalışmada Doppler Ultrason, ürodinamik testlerin, mesane günlüğü, genel hayat kalitesi formu(HRQOL, Health Quality of Life), üriner inkontinans cinsel fonksiyon soru formu(FSFI,Female Sexual Function Index),UDI-6, IIQ-7(Incontinence Impact Questionnaire-7)formları kullanıldı.Katılımcılara pelvik taban kas gücü ,perinometre , Q tip test ve 3 boyutlu yüksek frekanslı Doppler endovaginal ultrasonografi uygulandı. Çalışmada belirlenen stres üriner inkontinansı olan hastalar ile kontrol grupları yaş, doğum sayısı, menapoz ve histerektomi öyküsü durumu birebir eşleştirilerek seçildi.Midüretral kan akımı 12 MHz frekanslı biplane transduserler (tip 8838 ve 8848, B–K Medical, Herlev, Denmark) ile dorsolitotomi pozisyonunda üretral ve periüretral yapıları görüntülenerek , bu görüntüler bilgisayar ortamında kayıt altına alınıp ultrasonografi cihazının software programı ile bilgisayar ortamında özel bir software programı ile (PixelFluks Chamelon Software) doppler akım ölçümleri hesaplandı.Renkli Doppler ultrasonografide perfüzyon belli bir alanı tanımlayarak değerlendirilir.Bu alana (ROI) region of interest denir. Perfüzyon, belli bir zaman dilimi içinde tanımlanmış bir ilgi alanı üzerinden geçen kan miktarıdır. Bunu hesaplamak için iki parametre gereklidir. ROI daki tüm damarların trans kesitlerinin alanı ve ROI daki tüm damarların akım hızı.PixelFlux Chamelon renk skalasını kullanır. Üretra içindeki piksellerin renk tonuna karşılık gelen hız (velocity,V); Üretra içindeki perfüze piksellerin sayısıyla verilen perfüze alan (area,A); Üretra içindeki perfüzyon yoğunluğu (intensity,I) olarak tanımlanır. I (cm/sn)= V(cm/sn) *A (cm2) / A ROI( CM2) ROI saptandıktan sonra program otomatik olarak 300 görüntüyü,15 saniyelik kayıtta analiz eder ve formunu görüntüler.Analiz formunda üç parametrenin (V,I,A) :red,blue ,mix olarak tanımlanan verilerin average değerleri ve grafikleri bulunur.Red( proba yaklaşan kan,kırmızı) , blue(probdan uzaklaşan kan ,mavi) ,mix( her ikisinin ortalaması) 'in average değerleri olarak tanımlıdır. Kan akımı hızını ifade eden velocity için red ve blue değerlerinin tamamını kapsayan Vmix kullanılmıştır. Çalışmada bu değerlerin Rezistans İndeks (RI) , Pulsatil İndeks (PI) ve ortalama indeksleri kullanılmıştır. Her parameter için hesaplanmıştır.RI ve PI kardiak ritimde kan akım hızına göre hesaplanır. Direnç indeksi(RI)=( Pik sistolik hız- end diastolik hız)/ pik sistolik hız Pulsatilite indeksi(PI)= (Pik sistolik hız- end diastolik hız) / ortalama hız RI=(X max – X min) / X max PI=( Xmax - X min) / X average SUI tanısı alan ve kontinan olgular mevcut veriler ile değerlendirildi. Tüm değişkenler için 0.05 altındaki p değerleri (p<0.05) istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular : Çalışmaya katılan SIU olguların yaş ortalaması 50.6 ± 4.39 iken ,kontrol grubun 49.38 ±5.32 belirlendi. (p=0.416). Çalışmaya alınan olguların VKİ (Vücut Kitle İndeksi), parite, menopoz durumu, HRT (Hormon Replasman Tedavisi) ve sigara kullanımı ,histerektomi öyküsüne bakıldığında ,çalışma planında birebir eşleştirmeye dayandığından her iki grup arasında fark saptanmamıştır. Üriner inkontinanslı gruptaki olguların 3 günlük mesane günlüğü değerlendirmesi formundaki gündüz idrara çıkma sayısı ,urge ve inkontinans sayısı sağlıklı kontrol grubuna göre artmış saptandı. Hasta olgularda mesane günlüğü gündüz idrara çıkma 10±3.9 ,kontrol grupta ise 7±2.6 saptanmıştır (p=0.001) . Mesane günlüğünde gece idrara gitme oranları hasta grupta 2±1.2 , kontrol grupta 1±1.2 bulundu (p=0.101). SUI grubunda ped testi ölçümleri anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (p<0.05). UDI-6 ,IIQ-7 , Ped testi ,POP-Q ,Q tip testinde anlamlı farklar bulunmuştur her iki grup arasında (p < 0.005 ). FSFI ,Perinometri , Pelvik Taban kas gücü karşılaştırılmalarında hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. 3 boyutlu yüksek frekanslı Doppler endovaginal ultrasonografi sonuçlarında Transvers(aksiyal) planda yapılan ölçümlerden V( velocity=hız) mix RI (rezistans indeks) , A(area of vessels) mix RI ve PI (pulsatil indeksi) ile I( intensity of vascularity) mix RI değerlerinde anlamlı fark saptandı (p< 0.05). Longitudinal (midsagittal) planda yapılan ölçüm sonuçları: Vmix average, Amix average istatistiksel anlamlı fark saptandı. Diğer Doppler parametrelerinde anlamlı fark saptanmamakla beraber inkontinan olgularda RI ve PI oranları yüksekti. Sonuç: Sağlıklı grup ile stress üriner inkontinanslı grup karşılaştırıldığında Doppler akım parametreleri V mix , A mix , I mix değerlerinin RI ve PI hesaplamalarında anlamlı fark saptanmıştır. Bu fark özellikle aksiyal planda alınan ölçümlerde mevcuttu. Pelvik kas gücünü değerlendiren parametrelerin hasta ve kontrol grupta benzer olması ile SUI olgularının pelvik taban kas gücünden ziyade midüretral kan akımında azalma ile kontinan olgulardan ayrıştığı saptanmıştır. Anahtar kelimeler: Midüretra perfüzyonu, Doppler endovajinal ultrasonografi, Stres Üriner İnkontinans